Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Identificazione ai sensi della Legge sul riciclaggio di denaro
Complemento alla proposta/polizza
Identificazione
La persona da identificare è:
Proponente/contraente
Titolare di un deposito premi
Proposta del/
n° proposta
Proposta del
N° polizza
N° deposito premi
La persona da identificare è:
Una persona fisica
Un’azienda (persona giuridica,
società in nome collettivo/in accomandita)
Nome
Cognome
Ragione sociale
Data di nascita
Data di costituzione
Nazionalità (tutte)
Indirizzo di domicilio
Indirizzo di residenza
NPA/località
NPA/località
Nazione
Nazione di domicilio
Per favore identificare nella colonna a sinistra anche
la persona che agisce in nome dell’azienda. Nel caso
di più soggetti utilizzare per ogni persona un modulo
separato. Se il proponente/contraente o titolare del
deposito premi è un’azienda, compilare il modulo
«Accertamento dei detentori del controllo».
Documento d’identificazione
Il documento d’identificazione deve provare l’identità del proponente/contraente o del titolare di un deposito premi. Se si
tratta di un’azienda, i dati si riferiscono alle persone che agiscono per conto di quest’ultima.
Documento
d’identificazione
Licenza di condurre
Libretto per stranieri
Passaporto
Carta d’identità
svizzera
svizzero
N° documento
Data di rilascio
Luogo di rilascio
Nazione di rilascio
Per le persone giuridiche, le ditte individuali o le società in nome collettivo/in accomandita allegare anche l’estratto
attuale del registro di commercio/Zefix/FUSC, il contratto di società, l’atto costitutivo o gli statuti (in copia).
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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Dichiarazione dell’intermediario
L’intermediario firmatario dichiara di aver verificato tramite contatto personale l’identità del proponente/contraente o del
titolare di un deposito premi mediante il documento originale sopra indicato.
Luogo/data
Firma intermediario
0375/PV/12.2015
Nome/cognome
in stampatello
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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