Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Vostra proposta
Assicurazione sulla vita e risparmio Pax
Assicurazione di rischio Pax
Proposta di modifica
Nuova proposta
della polizza, n°
Assicurazione di rendita Pax
Secondo l’offerta, n° Sostituzione
della polizza, n°
N° polizza/n° proposta
1. Proponente/contraente
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Libretto per stranieri
C
B
G
Tedesco
Francese
Italiano
Titolo
Tel. privato
Nome
Tel. ufficio
Cognome
E-mail
Via/n°
Lingua
di corrispondenza
NPA/località
IndipenIn
Dipendente
Tipo di impiego
dente
formazione
Senza attiviDisoccu
Pensionato
tà lucrativapato
Con contratto a tempo Casalingo,
determinato/interinalecasalinga
Cantone o nazione
Stato civile
Data di nascita
Attività professionale
attuale/settore
Nazionalità (tutte)
Nome/luogo del datore
di lavoro/della ditta
2. Persona da assicurare (se non coincide con il proponente/contraente)
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Libretto per stranieri
C
B
G
Tedesco
Francese
Italiano
Titolo
Tel. privato
Nome
Tel. ufficio
Cognome
E-mail
Via/n°
Lingua
di corrispondenza
NPA/località
IndipenIn
Dipendente
Tipo di impiego
dente
formazione
Cantone o nazione
Stato civile
Senza attiviDisoccu
Pensionato
tà lucrativapato
Con contratto a tempo Casalingo,
determinato/interinalecasalinga
Data di nascita
Attività professionale
attuale/settore
Nazionalità (tutte)
Nome/luogo del datore
di lavoro/della ditta
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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3. Invio della corrispondenza
Se l’indirizzo di corrispondenza non coincide con l’indirizzo del proponente/contraente, compilare il modulo «Invio della corrispondenza».
4. Beneficiari
Clausola beneficiaria standard previdenza libera
(pilastro 3b)
Clausola beneficiaria standard previdenza vincolata
(pilastro 3a)
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
esigibili mentre è in vita.
esigibili mentre è in vita. Qualora siano concordate presta-
Qualora siano concordate prestazioni in caso di decesso,
zioni in caso di decesso, sono considerate beneficiarie le
sono considerate beneficiarie le persone qui indicate
persone qui indicate nell’ordine seguente:
nell’ordine seguente:
1. il coniuge superstite o il partner registrato superstite
il coniuge superstite o il partner registrato superstite; in
2. i discendenti diretti oppure
loro mancanza, i figli; in loro mancanza, gli eredi.
le persone fisiche al cui sostentamento la persona de-
Clausola beneficiaria divergente previdenza libera
(pilastro 3b)
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
esigibili mentre è in vita.
Qualora siano concordate prestazioni in caso di decesso,
sono considerate beneficiarie le persone qui indicate
nell’ordine seguente:
funta ha provveduto in modo considerevole oppure
la persona che ha convissuto ininterrottamente con
quest’ultima durante i cinque anni precedenti il decesso oppure
la persona che deve provvedere al sostentamento di
uno o più figli comuni
3. i genitori
4. i fratelli e le sorelle
5. gli altri eredi
Clausola beneficiaria divergente previdenza vincolata (pilastro 3a)
Compilare il modulo «Clausola beneficiaria previdenza
vincolata (pilastro 3a)».
Inserire nome, cognome e data di nascita della persona beneficiaria ed
eventualmente la quota cui ha diritto.
Esempio: Hans Muster, 30 settembre 1977; in sua mancanza, Maria Muster,
22 luglio 1982 e Fritz Muster, 6 agosto 1980 in parti uguali.
Per apportare modifiche complesse o per modificare i
­beneficiari in caso di vita, compilare il modulo «Clausola
beneficiaria previdenza libera (pilastro 3b)».
Assicurazione sulla vita di terzi
La clausola beneficiaria standard non si applica alle assicurazioni in cui la persona da assicurare non coincide con
il futuro contraente. In caso di decesso della persona assicurata, il beneficiario è solitamente il contraente. Per
­ulteriori informazioni, fare riferimento al promemoria «Informazioni sull’assicurazione sulla vita di terzi».
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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5. Pagamento dei premi
Modalità di pagamento/tipo di pagamento
Annuale
Semestrale
Trimestrale
Mensile
Pagatore del premio
(se non coincide con il proponente/contraente)
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Polizze di versamento
Titolo
Addebito LSV/BAD (compilare il modulo «Autorizzazione di addebito»)
Nome
N° deposito premi
Cognome
Nuovo deposito premi (compilare il modulo «Apertura deposito premi»)
Reinvestimento
della polizza, n°
Adeguamento automatico dei premi all’importo massimo della previdenza
vincolata (pilastro 3a)
Via/n°
NPA/località
Cantone o nazione
6. Coordinate di pagamento per rendita vitalizia immediata
N° conto
Nome/filiale
della banca
IBAN
Avviso
Le prestazioni di rendita superiori a CHF 500.00 l’anno devono essere notificate all’Amministrazione federale delle contribuzioni, se il proponente/contraente ed eventuali altri aventi diritto sono domiciliati in Svizzera, vi soggiornano permanentemente
o vi hanno sede statutaria. Se nessuna delle seguenti opzioni viene contrassegnata, la rendita verrà notificata all’Amministrazione federale delle contribuzioni:
Il proponente/contraente avente diritto richiede espressamente l’omissione della notifica all’Amministrazione federale delle
contribuzioni. Un’imposta preventiva del 15 percento viene detratta dalla rendita.
Nessun obbligo di notifica delle imposte: il proponente/contraente e gli eventuali altri aventi diritto non sono domiciliati
in Svizzera, non vi soggiornano permanentemente né vi hanno sede statutaria, pertanto non sono soggetti a imposizione
fiscale in Svizzera.
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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7. Domande generali e domande sullo stato di salute
Le seguenti domande fanno riferimento allo stato di salute della persona da assicurare la quale dovrà rispondere personalmente.
• fino alla somma di rischio di CHF 150’000.00 in caso di decesso senza esonero dal pagamento dei premi
domande 7.1–7.7
• fino alla somma di rischio di CHF 150’000.00 in caso di decesso con esonero dal pagamento dei premi
domande 7.1–7.12
• a partire dalla somma di rischio di CHF 150’001.00 fino a CHF 400’000.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno fino a CHF 36’000.00
domande 7.1–7.20 e domanda 8
• a partire dalla somma di rischio di CHF 400’001.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno a partire da CHF 36‘01.00
domande 7.16–7.21 e 8 e modulo
«Visita medica richiesta dalla
compagnia di assicurazione»
Avviso
I risultati di esami genetici eseguiti prima della nascita (esami genetici prenatali) o atti a individuare la predisposizione a una
malattia prima della comparsa dei sintomi (esami genetici presintomatici) devono essere presentati solo se la somma di assicurazione richiesta supera l’importo di CHF 400’000.00 o la rendita per incapacità di guadagno richiesta supera l’importo di
CHF 40’000.00. Tuttavia, esami genetici per scopi diagnostici, ossia per chiarire sintomi di malattia già accertabili, così come
esami non genetici devono essere dichiarati in ogni caso
Altezza (in cm)
Peso (in kg)
7.1 Indicare altezza e peso
7.2 Ha fumato negli ultimi 12 mesi? Sì
No
Sì
No
Sì
No
Cosa e quante volte al giorno
In caso di risposta negativa, se la persona da assicurare dovesse cominciare a fumare, è obbligata a
comunicarlo a Pax. Con il termine «fumare» s’intende il fumo di qualsiasi sostanza voluttuaria e stupefacente, in particolare sigarette, sigarette elettroniche, sigari e pipe.
7.3 Soffre di qualche disturbo della salute, postumi di un infortunio, malattia o infermità congenita?
Da quando
Motivo
7.4Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a cure mediche, ha richiesto un consulto o effettuato controlli
medici?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
annoanno
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
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7.5Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a esami che hanno prodotto risultati anomali? P. es.: radio-
grafie, ECG, tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica, artroscopie, esami istologici,
delle urine o del sangue, test dell’HIV o altri?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di esame, risultato, diagnosi
Nome/Indirizzo del medico, ospedale
annoanno
7.6Negli ultimi cinque anni ha assunto regolarmente farmaci (esclusi contraccettivi)?
da mese/
a mese/
Motivo, nome del farmaco
Dosaggio
annoanno
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
7.7 Quale medico è in grado di fornirci informazioni sul Suo stato di salute?
Nome/cognomeVia/N°NPA/località
7.8 La Sua capacità lavorativa o di guadagno è ridotta (capacità scolastica per i bambini)?
Da quando
Motivo
7.9Negli ultimi cinque anni ha avuto un’incapacità lavorativa totale o parziale per motivi di salute per più di quattro settimane consecutive (incapacità scolastica per i bambini)?
da mese/a mese/Motivo
annoanno
7.10Negli ultimi cinque anni è stato in cura da un fisioterapista o da un chiropratico?
da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del terapista, ospedale
annoanno
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
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7.11È mai stato consigliato o stato in cura da uno psichiatra, psicologo o psicoterapista?
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del terapista, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.12È mai stato sottoposto o è in attesa di sottoporsi a un intervento chirurgico?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.13Soffre o ha mai sofferto di malattie o disturbi dell’apparato respiratorio o cardiocircolatorio, del sistema della psiche, dell’apparato digerente, urinario o genitale, del metabolismo o del sangue, della pelle, del
sistema motorio, della vista o dell’udito?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.14È mai stato curato per malattie oncologiche o infettive?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.15Assume o ha mai assunto sostanze stupefacenti o droghe di qualche tipo?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
QualiCon quale
annoannofrequenza
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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7.16Le sono state rifiutate, rimandate o accettate con aggravanti proposte per assicurazioni con presta-
zioni per incapacità di guadagno, incapacità lavorativa, invalidità, malattia, infortunio o decesso oppure
tali proposte sono state da Lei ritirate?
Quando
Motivo, tipo della prestazione
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Società/cassa malati
7.17Ha mai richiesto o percepito prestazioni (p. es. indennità giornaliera, rendita, indennità per menoma-
zione dell’integrità, mezzi ausiliari, provvedimenti per la riformazione professionale ecc.) presso un’assi-
curazione d’invalidità o un’altra assicurazione?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo della prestazione
Società/cassa malati
annoanno
7.18Pratica sport o attività nel tempo libero particolari? P. es.: alpinismo, automobilismo, motociclismo, sport di volo (pilotaggio, paracadutismo, deltaplano, parapendio), sport subacquei, vela, motonautica,
sport da combattimento, sport estremi? Se sì: compilare il modulo corrispondente.
QualiHobby/competizione
7.19Nei prossimi dodici mesi prevede di soggiornare per più di sei mesi in un paese non confinante con la Svizzera? Se sì: compilare il modulo «Questionario soggiorno all’estero».
7.20A quanto ammonta attualmente il Suo reddito annuo soggetto all’AVS?
CHF (lordo)
7.21In base alle condizioni di accettazione è stata richiesta una visita medica?
Data
Visita medica tipo A/B
Nome/cognome del medico
Via/n°NPA/località
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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8. Assicurazioni in essere e/o richieste
Le risposte alle seguenti domande dovranno essere fornite personalmente dalla persona da assicurare.
Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla
Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla
«copertura di rischio» è stata contrassegnata l’opzione
«copertura di rischio» è stata contrassegnata l’opzione
­«incapacità di guadagno».
­«decesso».
Rendita annua
Altre assicurazioni/proposteSommaAnno
(+ polizze esistenti Pax)
assicurata
di ConcluIndicare la società
sione
Questa proposta Pax
Rendita AVS/AI
Rendita(e) AVS/AI per i figli
Rendita cassa pensioni
Rendita(e) cassa pensioni per i figli
Altre assicurazioni/proposte
(+ polizze esistenti Pax)
Totale rendite annue
Totale somme di assicurazione
Avviso
Avviso
Se il totale delle rendite annue è pari o supera l’importo di
Se il totale delle somme di assicurazione è pari o supera
CHF 75’000.00, compilare il modulo «Questionario somme
l’importo di CHF 750’000.00, compilare il modulo «Que-
di assicurazione elevate».
stionario somme di assicurazione elevate».
9. Obblighi di chiarimento conformemente alla Legge sul riciclaggio di denaro
un’azienda (persona giuridica, società in nome collettivo/società in acco una persona fisica
Il proponente/contraente è
mandita). In questo caso si prega di compilare i moduli «Identificazione
ai sensi della Legge sul riciclaggio di denaro», «Accertamento dell’avente
economicamente diritto» e «Accertamento dei detentori del controllo».
Documento
d’identificazione
Licenza di condurre
Libretto per stranieri
Passaporto
Carta d’identità
svizzera
svizzero
N° documento
Data di rilascio
Luogo di rilascio
Paese di rilascio
L’intermediario firmatario dichiara di aver verificato tramite contatto personale l’identità del proponente/contraente mediante il documento originale sopra indicato.
Luogo/data
Firma
intermediario
Nome/cognome
in stampatello
proponente/
Dal punto di vista finanziario colui che si
assume il debito dei premi è
contraente
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
altra persona. In questo caso si prega di compilare i moduli «Accertamento
dell’avente economicamente diritto» ed eventualmente «Accertamento dei
detentori del controllo».
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10. Dichiarazione ai sensi della FATCA sull’assoggettamento a imposta negli USA
(Per favore barrare la casella corrispondente)
Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sulla FATCA e dichiara in maniera veritiera
di non essere un «soggetto statunitense». Egli si impegna a comunicare a Pax qualsiasi cambiamento dello status relativo
alla qualifica di «soggetto statunitense» e si impegna a collaborare attivamente agli accertamenti di Pax. Nel caso dovesse
ottenere lo status di «soggetto statunitense», egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati
all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non dovesse
­essere concluso, se viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione o se sussistono motivi che inducano a supporre lo
status di «soggetto statunitense».
di essere un «soggetto statunitense». Egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non viene concluso o
­viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione.
TIN (Tax Identification Number)
Avviso
La presente dichiarazione vale per tutte le relazioni contrattuali già esistenti presso Pax.
Per domande prego rivolgersi a: [email protected]
11. Procure e dichiarazioni
Dichiarazioni obbligatorie
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di re-
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
sponsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
proposta, devono essere immediatamente comunicati alla
durata del contratto l’intermediario può essere informato
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA (di seguito
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
Pax).
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fe­
derale sul contratto d’assicurazione).
Protezione dei dati
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti autorizzazioni:
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale
medico interessato e al relativo personale ausiliario. A tale
scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo del
segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
estende anche ai nostri partner.
Dichiarazione complementare per DiamondLife di Pax
In caso di vita Pax versa il valore dell’avere delle parti che riceve dall’emittente. Il proponente/contraente è consapevole
che si assume il rischio di un eventuale mancato pagamento
da parte dell’emittente.
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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12. Firme
Il proponente/contraente resta vincolato alla proposta per 14 giorni, in caso di assicurazioni con visita medica il vincolo è di
quattro settimane. La proposta è valida per tre mesi a partire dalla data di sottoscrizione.
Il proponente/contraente dichiara con la presente l’affiliazione alla Pax Holding (società cooperativa). L’affiliazione entra in
­vigore con l’accettazione della proposta di assicurazione.
Il proponente/contraente conferma di aver ricevuto la seguente documentazione come parte integrante del contratto:
• l’offerta completa (numero di pagine come indicato nel piè di pagina)
• le «Condizioni legali» complete allegate all’offerta
• le «Informazioni sul trattamento dei dati presso Pax»
• le «Informazioni sulla FATCA»
• le informazioni sull’intermediario di seguito riportato
Luogo/data
Firma proponente/
contraente (nel caso di
persone giuridiche con
timbro della ditta)
Rappresentante legale
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
Padre
Madre
Nome
Curatore (allegare l’autorizzazione scritta dell’autorità di protezione degli adulti)
Firma
Cognome
Avviso
Per le persone giuridiche, le ditte individuali o le società collettive/in accomandita allegare anche l’estratto del registro di
commercio/Zefix o gli statuti.
13. Informazioni relative all’intermediario
Ditta
Cognome
Codice
0340/PV/12.2015
Nome
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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