Modulo per richiesta permesso auto
sostitutiva - cambio auto.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI
NOTORIETÀ (art. 47 DPR 445 28/12/2000 – per dichiarazioni
mendaci sono previste le sanzioni di cui all’art. 76 l.cit.)
Per informazioni e
acquisti online
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall’art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a conoscenza che l’art. 76 della
medesima legge prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, e che la Genova
Parcheggi Spa ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso
di falsità (art.75 D.P.R. 445 del 28/12/2000);
Dichiara di essere:
nato/a __________________________________________ prov. ( ______ ) il ______________
residente a __________________________________________________ prov. ( _______ ) in
via/piazza _____________________________________________ n° civico _______________
titolare del contrassegno Bluarea / ZTL serie _________________________________________
scadenza ____ / ____ / ________ valido per le sottozone ______________________________
modello veicolo _______________________________ targato __________________________
in qualità di:
 delegato
 possessore autorizzazione
RICHIEDE UN PERMESSO DI SOSTA IN BLU AREA E DICHIARA:
Che il permesso sopraindicato non è circolante in quanto _______________________________
_____________________________________________________________________________
CHIEDE PERTANTO:
AUTO SOSTITUTIVA (allegare dichiarazione del carrozziere o del meccanico)
targa________________________________modello_______________________________
Indicare:
 n.1 permesso temporaneo gratuito (è prevista una sola riemissione/duplicato all’anno)
 n.1 permesso temporaneo a 15,00 Euro (nel caso si sia già usufruito della riemissione a
titolo gratuito)
della durata di ______________________ impegnandomi a restituire presso l’ufficio
permessi Blu Area di Viale Brigate Partigiane 1A – Genova, anche tramite posta, il giorno
che il permesso serie _______________________ tornerà circolante
Modulo per richiesta permesso auto sostitutiva-cambio auto
Codice Modulo: MR26 IO02_ REV 04
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CAMBIO AUTO (allegare copia del libretto di circolazione del nuovo veicolo ed eventuali
dichiarazione di uso esclusivo da società o da familiare, contratto di leasing o noleggio)
 vecchia targa _________________________
 nuova targa __________________________
 modello __________________________________
Indicare:
 n.1 permesso temporaneo gratuito (è prevista una sola riemissione/duplicato all’anno)
 n.1 permesso per cambio auto a 15,00 Euro (nel caso si sia già usufruito della
riemissione a titolo gratuito)
Qualora il nuovo permesso si riferisse ad una zona con scadenza entro i tre mesi
successivi, il richiedente dovrà pagare il rateo corrispondente a copertura di tale periodo
più la tariffa annuale dell’abbonamento.
Genova, ____________________________
Firma leggibile del richiedente _____________________________________
Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi ed effetti del D.lgs 30/06/2003 n°
196, nella gestione della presente pratica.
Genova, ____________________________
Firma leggibile del richiedente ____________________________________
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