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SERVIZIO SCOUTING RCA - PERSONE
FISICHE
Nome
Cognome
Data di nascita
CAP
/
/
Indirizzo
Numero
Località
Sesso F
M
Provincia
Cellulare
e-mail
Codice fiscale
Stato Civile
Professione
Il veicolo è
Figli con meno di 17 anni Si
Auto
Marca
Motociclo
Autocarro fino a 35 Q
Modello
Allestimento
Ricovero notturno?
Se non motociclo: ha il gancio di traino? Si
Quando hai acquistato il veicolo? (mm/aaaa)
/
Già tuo
Di un famigliare convivente
Kilometri percorsi in un anno
Scadenza della polizza precedente
No
Qual’è la targa?
Se acquistata negli ultimi 90 giorni, intendi prendere la classe di merito da un altro veicolo? Si
Se si, il veicolo è:
No
No
scrivine qui la targa
Anno in cui hai conseguito la patente
/
/
Ci sono altri conducenti oltre al contraente? Si
No
Hai comprato l’auto e non hai attestato?
Se si, età del conducente più giovane
SI
No
anni
Per poter perfezionare eventualmente il contratto occorrerà allegare:
1)
2)
3)
Attestato di rischio
Libretto fronte / retro
Patente fronte / retro
4) per decreto Bersani
a) Stato di Famiglia e doc. famigliare
b) Attestato del veicolo precedente
Data ______/______/___________ Firma __________________________ 5) eventuali altri documenti richiesti
N.B. il presente preventivo è redatto
in base alle dichiarazioni fornite dal
Cliente, e non è vincolante nel caso
siano inesatte o incomplete.
Informativa sul trattamento dei dati personali -­‐ Consenso dell’interessato Preso atto dell’informativa sul retro riportata e delle finalità dei trattamenti dei miei dati personali da parte delle predette Società, acconsento al trattamento dei dati per le finalità indicate al punto 1.a. dell’informativa (finalità assicurativa per attività di esecuzione dei contratti). Data ______/______/___________ Firma __________________________ acconsento non acconsento al trattamento dei dati per le finalità indicate al punto 1.b. dell’informativa (attività di informazione commerciale e/o promozione), effettuata anche tramite invio di materiale pubblicitario, commerciale e informativo a mezzo posta, posta elettronica o messaggio SMS. Data ______/______/___________ Firma __________________________ INFORMATIVA AI CLIENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’Art. 13 Decreto Legislativo 196/2003 e successive eventuali variazioni, Le comunichiamo quanto segue:
• Finalità del trattamento dei dati
1. I suoi dati personali saranno trattati da Top Class Insurance e da Top Class Broker in qualità di autonomi titolari che
operano per:
a.
fornire in collaborazione fra loro i prodotti e/o servizi assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti, per la
conseguente sottoscrizione delle coperture assicurative e l’esecuzione dei contratti stipulati, compresi eventuali
successivi rinnovi;
b.
lo svolgimento di attività, sia in collaborazione fra loro che anche ciascuna per proprio conto, di informazione
commerciale e promozione di prodotti o servizi assicurativi di suo interesse, effettuata anche contattandola –
occasionalmente o in coincidenza con scadenza contrattuali - ai recapiti da lei fornitici.
• Modalità di trattamento dei dati
In relazione alle suddette finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e
telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi.
I dati personali possono essere comunicati,
•
per le finalità di cui al precedente punto 1.a – obbligatorie per l’erogazione delle prestazioni richieste - ad altri
soggetti del settore assicurativo/finanziario/peritale con i quali Top Class Insurance e/o Top Class Broker
intrattengono o intratterranno rapporti di reciproca collaborazione (quali a titolo esemplificativo e non
limitativo: imprese di assicurazione, agenti, subagenti, produttori, centri peritali, broker) nonché presso altri
soggetti inerenti al rapporto intercorrente (contraenti di polizze in cui risulti assicurato, beneficiario,
coobbligato) e/o altri soggetti ai quali i dati devono essere forniti per obblighi di legge (es. normativa
antiriciclaggio).
•
per le finalità di cui al precedente punto 1.b – facoltative e non vincolanti per l’erogazione delle prestazioni
richieste – ad altri soggetti che su incarico di Top Class Insurance e/o Top Class Broker effettuano sondaggi,
ricerche di mercato, invio di materiale promozionale tramite posta, posta elettronica o SMS.
Non è prevista la diffusione dei suoi dati personali né il loro trasferimento al di fuori della UE.
• Natura e obbligatorietà del conferimento dei dati personali
I dati personali trattati da Top Class Insurance e/o Top Class Broker sono esclusivamente quelli forniti dai clienti in
occasione di proposte e/o trattative precontrattuali finalizzate alla stipula di polizze assicurative ovvero in occasione
della stipula di dette polizze, limitatamente a quelli che consentono di contattare i clienti e di individuarne le eventuali
esigenze assicurative, anche al fine di poter formulare adeguate proposte assicurative personalizzate nonché per la
trattazione dei sinistri in gestione. Il consenso richiesto riguarda anche gli eventuali dati sensibili di cui all’art. 4
comma 1 lettera D del Decreto Legislativo 196/2003, quali, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, che possiamo
trovarci ad acquisire e gestire nel contesto della gestione dei sinistri.
Il conferimento dei dati personali per il trattamento di cui al punto 1.a è obbligatorio per l’erogazione delle prestazioni
richieste. In difetto non potremo provvedere all’esecuzione contrattuale della copertura assicurativa, né i servizi ad
essa correlati.
Il conferimento dei dati personali per il trattamento di cui al punto 1.b è facoltativo: la mancata autorizzazione non
impedisce l’erogazione delle prestazioni richieste.
• Titolari del trattamento
I titolari del trattamento sono:
Top Class Broker S.r.l., Via Collamarini 14, 40138 Bologna, P.IVA 03268391202
Top Class Insurance S.r.l., Via Collamarini 14, 40138 Bologna, P.IVA 01704881208
L’elenco dei responsabili del trattamento e dei soggetti ai quali i suoi dati sono stati comunicati Le è reso disponibile
contattando il responsabile della Privacy nelle modalità indicate nel successivo paragrafo “diritti dell’interessato”.
• Diritti dell’interessato
Lei potrà esercitare, in relazione al trattamento dei dati, i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003 e
successive eventuali variazioni, rivolgendosi al Responsabile della Privacy nelle seguenti modalità: per posta
raccomandata agli indirizzi dei titolari sopra indicati * via fax al numero 051 4231 101 * via posta elettronica agli
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