Verona 10 Giugno 2006
Diagnosi e Terapia dei
Tumori delle Vie Biliari
I Tumori della Papilla di Vater
Terapia Chirurgica
Tumori Papilla / Epidemiologia
0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici)
1% dei tumori Gastrointestinali
Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%)
Testa Pancreas
Papilla Vater
Coledoco Terminale
Duodeno
* 10-30% delle DCP
62 - 78
13 - 19
6 - 12
2-7
Serio’ 94; Yeo ‘’98; Bettschert ‘01
Tumori Papilla / Sintomi
Ittero
Dolori Addominali
Perdita Peso
Pancreatite
Colelitiasi
Coledocolitiasi
Asintomatici
Frequenza (%)
61 – 71
38 – 44
20 – 35
6 – 25
10 – 17
13 – 28
8 – 12
Santoro ’94; Branum ’96; Kimchi ’98; Heidecke ’02; Bettschart ’04; Di Giorgio ’06, Cordiano ’06.
Tumori Papilla / Terapia Chirurgica
Tumori Papilla
Diagnosi EGDS + Biopsie
Adenoma Villoso
Low Grade Dysplasia
High Grade Dysplasia
Adenocarcinoma
Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi
Lesione Preneoplastica
- Nel 55 -91 % dei casi presenza di residui di adenoma negli
adenocarcinomi resecati
- Nel 26 –29% presentano aree di degenerazione neoplastica
- Sequenze Adenoma –Carcinoma sostenuta anche da biologia
Molecolare
Durata e tipo di sintomi sovrapponibili agli adenoK Papilla
Dimensioni non consentono discriminare malignità e
benignità
Kozuka ’81; Sellner ’90; Santoro’94 Scarpa ’93;Sero’94; Beger ’99, Heidecke ’92
Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi
Diagnosi Istologica
Accuratezza diagnosi istologica preoperatoria di
Adenocarcinoma 70-80 %
Sensibilità molto bassa (50-53% ) con elevato numero di
Falsi Negativi (25-40% dei casi Cr su Adenoma non
diagnosticato alla biopsia preoperatoria)
Nel 40% dei casi Cr all’isto definitivo è Cr in situ
Chappuis ’89; Yamaguchi ’90; Pezet ’95; Rattner’96; Cahen ‘97
Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi
Endosonografia
- Accuratezza Globale nello Staging : circa 80%
- Buona Accuratezza nel differenziare tumori T1-T2 da
quelli con invasione pancreatica (T3-T4)
- Non può sostituire l’Istologia e differenziare Tumori T1
(intraduttali limitati all’ampolla) da Adenomi
- Overstaging: 1/3 degli adenomi / T1 sono sovrastadiati
Rattner ’96; Cahen ’97; Quirk ’97; Beger ‘99;
Adenoma Villoso Papilla / Risultati
1988 - 2006
2 casi
Non Operati
7 c. Diagnosi
Preop. Adenocr
DCP
25 Pz. ricoverati con Diagnosi
di Adenoma Villoso Papilla
16 Pz. Diagnosi Confermata
Eta Media: 65 aa M/F: 10/6
Dimensioni :2.1 cm (range 1-3)
Intervento Chirurgico
Adenoma Villoso Papilla / Risultati
16 casi
9 c. LGD
8 c.
Res. Locale
7 C. LGD
Confermata
7 c. HGD
1 c.
DCP
1 c.
Cr T2
DCP
Adenocr
T3 N+
5 c.
Res. Locale
1 c.
4 C. HGD
Confermata Cr T2
2 c.
DCP
Adenocr
T2 N+
T4 N+
Non Operato: Rec. 8 m
Adenoma Villoso Papilla / Risultati
In 5 /16 casi (31%) diagnosi definitiva istologica di
AdenoCr. (Isto intraop 4/5 casi, 80%)
13 Resezioni Locali :
-No recidive locali nei 7 casi LGD
- 4 HGD : 1 Rec Adenocr dopo 2 anni
Heidecke ’02: 18 c. dopo Res Locale: no recidive
adenomi LGD; 7/12 rec HGD con 5 casi (42%) di
adenocarcinoma
Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia
Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia
Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia
Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia
Adenoma Villoso Papilla / Conclusioni
- In 1/3 dei casi diagnosi finale di Adenok e
Istologia Intraop: errata nel 15 - 20% dei casi
- Resezione locale indicata:
1. Adenomi villosi LGD confermati istologia definitiva
2. Adenomi villosi HGD in pazienti che non hanno
indicazione a DCP per età o comorbidità
- DCP indicata: Adenomi Villosi con HGD in pazienti
in buone condizioni
AdenoCr.Papilla di Vater / Stadiazione
TNM / UICC 1997
T1 : Tumore confinato all’ampolla
T2 : Invasione Parete Duodenale
T3 : Invasione Pancreas < 2 cm
T4 : Invasione Pancreas > 2 cm
Yamaguchi 1987
T1 : Tumore entro lo Sfintere di Oddi
T2 : Invasione Sottomucosa Duodeno
T3 : Invasione Muscolare Propria Duodeno
T4 : Invasione Pancreas
AdenoCr.Papilla di Vater
Resecabilità %
Testa Pancreas
21 - 26
Papilla
72 - 91
Coledoco Terminale
41 - 63
Duodeno
46 - 73
Serio ’94, Santoro ’94, Gazzaniga ’97; Howe ’98; Yeo ‘02 ; Betschart ‘04,
AdenoCr.Papilla di Vater
Sopravvivenza 5 aa Tumori Periampollari
dopo DCP con R0
Mediana (m.)
5 anni
Testa Pancreas
12
15
Papilla
49
39
Coledoco Term.
22
27
Duodeno
nr
59
Yeo et al ; Annals of Surgery 1998;
AdenoCr.Papilla di Vater / Risultati
N°casi
(%T1)
Mortality
%
N+
%
Sopr.
Sopr.
Mediana 5 anni
Allema ‘95
67
6
52
----
50%
Roder ‘95
66 (30)
4.5
42
41
35%
Howe ‘98
101(22)
5
45
60
46%
Talamini ‘98
106
4
39
46
38%
Bettschart ’03
70
---
40
42
36%
Di Giorgio ’06
64 (26)
9.3
28
nr
64%
Iacono ‘06
64 (4)
7.8
37
31
46%
AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici
-Il T della neoplasia fattore prognostico significativo :
T1-T2 vs T3 T4 sopr. 5 aa 79% vs 24% (Beger ’99)
T1-2 vs T4 sopr. 5 aa 71% vs 26% (Iacono 06)
- Nelle varie casistiche anche il Grado di differenziazione
rappresenta un fattore prognostico indipendente
- Controverso il valore prognostico indipendente del
coinvolgimento linfonodale
Yeo ’98; Howe ’98; Todoroki’03; Duffy ’03; Betschart ‘04, Iacono ’06; Di Giorgio ‘96
AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici
Iacono, Verlato et al; J Gastrointest. Surg in press
cumulative survival (%)
100
T1-T2-T3: 17p+
80
T4: 17p+
T1-T2-T3: 17p-
60
40
log-rank test: P<0.001
20
T4: 17p0
0
<T4 17p+ 11
<T4 17p- 11
T4 17p+ 8
T4 17p- 12
12
10
11
7
8
time (months)
24
36
10
6
3
2
10
3
3
0
AdenoCr Papilla di Vater / Controversie
Resezione Locale
- Tecnica a bassa Morbi-Mortalità Proposta per Adenocr
T1 ben differenziati, < 3 cm (N+ nel 6-10% dei casi)
Rattner – Warshaw ’96
- Revisione : 68 Pz. (no DCP per rifiuto/Alto Rischio) :
Sopr. a 5 aa 40%
Tarazi ’86; Robertson ’87; Knox ’86;
Goldberg ’87; Asbun ’93; Branum’96,
- Elevata Incidenza di margini di resezione + (R1 50-100%)
Cahen ’97; Beger ‘99
AdenoCr Papilla di Vater / Controversie
Linfadenectomia Standard vs Extended
N+ nel 37/45% dei casi con coinvolgimento Lfn IPDA nel
30% dei casi e Lfn tronco AMS nell’8-17% (solo T3-T4)
Nakao ’95;Shirai ’97; Kawarada ’93; Kayara ‘97
Risultati controversi nell’adenocarcinoma Pancreatico
contro (Henne-Bruns Prosp.no RCT 72 c. 20000) o a favore (Pedrazzoli
RCT 81 c. 1998) della Extended
Solo adenoCr papilla: RCT Standard (35 c.) vs Extended
(28 c.) sopravvivenza a 5 aa rispettivamente 56% e 60%
(p=0.72)
Yeo at al. Annals of Surgery 2002
AdenoCr Papilla di Vater / Conclusioni
- Elevata resecabilità rispetto agli altri tumori perampollari
- DCP trattamento di scelta con buone Sopravvivenze
-Resezione Locale limitata a T1 in pz. che non possono
essere sottoposti a DCP causa Età/Comorbidità
- Controversa utilità Linfadenectomia allargata; svuotamento
intorno tronco AMS potrebbe portare miglioramento nei
tumori con infiltrazione del pancreas (T3-T4)