UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea
“PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA
AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA
GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA
GESTIONE DEL PROBLEMA.”
Relatori:
Candidata:
Prof. Marcello Bagnasco
Laura Verdona
Dott. Andrea Stimamiglio
ANNO ACCADEMICO 2007/2008
Questa tesi si è proposta di valutare:

L’impatto della patologia tiroidea autoimmune sulla
Medicina del territorio e la sua gestione da parte
del MMG

L’interazione tra MMG e specialista
A tale scopo:
 Si sono riviste l’incidenza e la prevalenza delle
Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM
nelle TAI.
 Si è eseguito uno studio clinico osservazionale
sull’impatto delle TAI nella pratica di medicina
generale, valutando il ruolo del MMG e dello
specialista.
LE TIREOPATIE AUTOIMMUNI
Sono le forme più frequenti
di malattia autoimmune
Rappresentate da:
Malattie autoimmuni della tiroide
TA = Tiroidite Autoimmune
A) TIROIDITI AUTOIMMUNI:
1) forme classiche
2) forme atrofiche
3) forme silenti
4) forme focali
B) MORBO DI GRAVES
BASEDOW:
dovuto ad auto anticorpi
stimolanti diretti contro il
recettore del TSH.
MB = Morbo di Basedow
OB = Oftalmopatia di Basedow
TA
MB
OB
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
EPIDEMIOLOGIA
Patologia
autoimmune
Prevalenza (%)
Condizione
Ab Tg
AbTPO
Tiroidite AI
36-100
80-100
M. di Basedow
30-51
70-90
Tireopatie non
autoimmuni
5-15
10-27
Soggetti sani
5-18
10-18
Tiroiditi croniche 10-15
autoimmuni
Morbo di
Basedow
0.5-1
Diabete
autoimmune
0.3
Morbo di
Addison
0.005-0.01
LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI
Numerose sono le Lg
rintracciabili relative alla
patologia tiroidea
Nessuna risponde
completamente ai criteri
della evidence based
medicine
Le LG da noi esaminate
sono 2
British Thyroid association
(BTA) 2006
American Association of
clinical Endocrinologists
(AACE) 2006
British Thyroid Association:”UK
guidelines for the use of thyrid function
tests”
www.bta.co
m
2006
AACE “Clinical Practice Guidelines for
the Evaluatioin and Treatment of
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism
National Academy of clinical
Biochemistry: “Laboratory Support for
the Diagnosis and Monitoring of Thyroid
disease”
American thyroid Association:”
Guidelines for detection of Thyroid
disfunction”
American college of Physicians:
Screening for Thyroid disease-Clinical
guideline Part1
American Thyroid Association: “
Treatment guidelines for patients with
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism”
www.aace.c
om
2006
www.nacb.o
rg
2000
2000
www.thyroid
.org
www.thyroid
.org
1998
www.thyroid
.org
AACE “Clinical Practice Guidelines for
the Evaluatioin and Treatment of
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism
1994
Azienda ospedaliera Riguarda Ca’
Grande : Linee guida per la Diagnosi e la
Terapia delle malattie della tiroide”
1999
www.ospeda
leniguarda.it
LG BTA 2006
Sono presenti i gradi di evidenza.
Prevalgono i parametri di
laboratorio.
Emerge che Ab TPO:
 sono i markers principali delle
TAI
 Non permettono
differenzazione tra M. di B e
tiroidite AI
 Possono essere presenti in
soggetti clinicamene normali
 Hanno buona sensibilità,ma
scarsa specificità
 Emerge che Ab Tg :
 hanno valore minore nella
diagnosi di autoimmunità
 Emerge che AbTR :
 Hanno valore accessorio per il
M.di B
 I risultati di tutti gli autoAb
sono metodo dipendenti
AACE 2006
 Non vengono riportati i gradi
di evidenza
 classificazione delle
patologie su base clinico
funzionale (ipertiroidismoipotiroidismo)
 Scarso spazio alla
autoimmunità
Su 1110 pazienti:
 190 soggetti con tireopatia
 13 categorie diagnostiche
 49 casi di TAI, di cui:
 12 casi Basedow
 37 casi Hashimoto
La casisitica osservata
si basa sull’analisi
trasversale dell’ archivio
informatizzato di un
MMG dell’Alta Val
Bisagno
54
60
50
40
30
20
10
0
51
37
5
11
1
7
7
2
1
1
ci
st
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te
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a
ca
lc
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tir
w
12
Ba
se
do
n. casi
totale casi
tipo patologia
1
All’interno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi
e femmine divisi per fascia di età era la seguente:
Distribuzione casi Hashimoto per sesso ed età
numero casi
10
8
6
4
2
0
M
F
M
F
18≤età≤30 31≤età≤40
M
F
41≤età≤50
M
F
M
F
51≤età≤60 61≤età≤70
M
F
71≤età≤80
fascia di età M/F
La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica
osservata è di circa il 3%
M
F
81≤età≤90
Distribuzione casi Basedow per sesso ed età
7
numero casi
6
5
4
3
2
1
0
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
18≤età≤30 31≤età≤40 41≤età≤50 51≤età≤60 61≤età≤70 71≤età≤80 81≤età≤90
fascia di età per M/F
La prevalenza per Il M. Di Basedow nella casistica
osservata è di circa l’ 1%
Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI:
♦ La maggior parte dei casi di Hashimoto è stata diagnosticata
dallo specialista
♦ Per il M. di Basedow il dato non era disponibile (presa in
carico dell’attuale MMG successiva alla diagnosi)
♦ I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente seguiti da:
casi Hashimoto correntemente seguiti da
Casi Basedow correntemente seguiti da
25
8
7
20
num. casi
num casi
6
15
10
5
4
3
2
5
1
0
0
MMG
S
chi li segue
MMG
S
chi li segue
?
% fumatori tra i casi di Hashimoto
% fumatori tra i pazienti con Basedow
58%
59%
3%
sì
no
no
ex
ex
17%
25%
Confronto con dati ISTAT 2005
sul fumo:
•
16,3% femmine oltre 14 anni
fuma
•
27,5% maschi oltre 14 anni
fuma
sì
19%
19%
Considerando che tutti i
pazienti meno 3 sono
donne, la percentuale dei
fumatori sembra
maggiore rispetto ai
valori di riferimento.
?
Associazione con altre patologie autoimmuni
Patologie AI associate ad Hashimoto
2,5
num. casi
2
1,5
1
0,5
0
artrite
reumatoide
Crohn
polimiosite
tipo di patologia
miastenia
Spesa annua del SSN per 1110 pazienti
•
•
Per 1110 pazienti, costo totale
annuo 521.215 € (62% per farmaci e
38% per accertamenti.)
Per la patologia endocrino
metabolica 9.5% della spesa totale
Patologia tiroidea spesa totale è
10.488 € ( circa il 2% del totale) di
cui 1,76% per accertamenti e 0,2%
per Farmaci.
Morbo di Basedow:
• spesa farmaci: 0.013 % del totale
• Spesa accertamenti: 0.1% del totale
Tiroidite di Hashimoto:
• spesa in Farmaci 0.016 % del totale
• Spesa accertamenti 1.2% del totale .
spesa % divisa per patologia
% spesa per malattia sul totale
•
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Serie1
tipo patologia
Conclusioni:
Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il
MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi.
Si può definire di compito fondamentale del MMG:
sul piano diagnostico
 formulare il sospetto diagnostico
 prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO)

per confermare il sospetto.
 L'uso di appropriate LG può stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti
diagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettive
Si può definire di compito fondamentale dello specialista:
sul piano diagnostico
supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore
complessità come :
 d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartum
 diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodulare
 diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedow
 valutazione della necessità e della modalità di screening per altre patologie
autoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmune
 valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la
gravidanza
 valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone)
 Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR
tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)
Si può definire di compito fondamentale del MMG:
per quanto riguarda la terapia e il follow up
Nel caso della tiroidite autoimmune :

sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia
sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo,
stabilire un programma di controlli nel tempo
 Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo.
Nel caso di Morbo di Basedow :

impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in
caso di ipertiroidismo grave.
 Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di
mantenimento.
 Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in
remissione clinica dopo sospensione del trattamento
antitiroideo.
Si può definire di compito fondamentale dello specialista
Per quanto riguarda la terapia e il follow up:
Nella tiroidite autoimmune:
 Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente
anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e
dislipidemici.
 Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso ( valutazione di
possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.)
Nel M. di Basedow:
 Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo
basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli.
 Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di
mantenimento, specie in caso di difficoltà a stabilizzare la dose e nella
ripresa dell' iperfunzione dopo terapia .
 Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di
competenza.
 Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana.
CONCLUSIONI
Apparirebbe auspicabile un
approfondimento della problematica e
la messa a punto di LG in merito, anche
rapportate alla realtà locale, lo sviluppo
da parte dello specialista dell'attività di
aggiornamento diretta ai MMG e la
messa a punto di percorsi di
comunicazione specialista - MMG
sistematici e praticabili.
Grazie per l’attenzione!