Note riservate all’Ufficio:
Data inizio attività ____________ data cessazione ___________
DM FL- Rev.7
XXXVI PREMIAZIONE DELLA FEDELTA’ AL LAVORO, DEL PROGRESSO
ECONOMICO E DEL LAVORO VERONESE NEL MONDO – ANNO 2013
DOMANDA DI RICONOSCIMENTO AD IMPRENDITORI, LIBERI PROFESSIONISTI E
DIPENDENTI ALL’ESTERO
Al Presidente della
Camera di Commercio
Corso Porta Nuova, 96
37122 Verona (Italy)
Il sottoscritto_____________________________________________________________________
nato a ___________________________ Stato ________________________ il ________________
residente in Via _______________________________________________ n.______ Cap _______
Città ________________________ Stato ________________________ telefono _______________
cell. __________________ e-mail ________________________ in qualità di (titolare, dipendente)
_______________ dell’impresa ____________________________________________
con sede in Via _____________________________________________ n. ______ Cap _________
Città _______________________________________ Stato _______________________________
telefono ___________ fax ____________ e-mail _______________________________________
che svolge l’attività di______________________________________________________________
presa visione dell’allegato bando per la premiazione della Fedeltà al lavoro, del Progresso
economico e del Lavoro veronese nel mondo 2013 ed accettate senza riserve le condizioni in esso
contenute,
CHIEDE
l’ammissione alla lett. G) “veronesi che si siano particolarmente distinti all’estero, come
imprenditori, liberi professionisti o dipendenti”, in qualità di (barrare la voce interessata):
1) Imprenditore
2) Libero professionista
3) Lavoratore dipendente
DICHIARA

di essere nato a

di avere ascendenti veronesi in quanto
(VR)
il ______________________
Ovvero
o
il padre è nato a __________________________ (___) il ______________________
o
la madre è nata a __________________________ (___) il ______________________
e che l’attività si svolge (o si è svolta) dal __________________ al ________________(gg-mm-aa)
nel settore ____________________________________, come risulta dall’allegata documentazione.
ALLEGATO DA COMPILARE DAGLI IMPRENDITORI E DAI LIBERI
PROFESSIONISTI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ____________________________ Stato ______________________ il _________________
residente in Via ________________________________________________________ n._________
Cap _________ Città ________________________________ Stato _________________________
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa: ___________________________________
con sede legale in Via ___________________________________________________ n._________
Cap _________ Città ________________________________________ Stato _________________
in relazione alla documentazione prescritta dal bando per la partecipazione al concorso,
consapevole delle conseguenze penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
1) che l’impresa ha adempiuto agli obblighi previsti dalla legge in materia fiscale e tributaria e
non ha in atto alcun contenzioso;
2) che l’impresa ha adempiuto agli obblighi previsti dalla legge in materia previdenziale,
assistenziale a favore proprio e dei lavoratori dipendenti e ha adottato le misure di sicurezza
sui luoghi di lavoro previste dalla normativa in materia e che non ha alcun contenzioso in
essere;
3) di non aver riportato condanne per reati penali e di non essere destinatario di provvedimenti
che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ovvero
dichiara quanto segue: _______________________________________________________
4) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
5) che l’impresa non ha mai ricevuto dallo Stato o da altri Enti, a qualsiasi titolo, alcun
riconoscimento in concorsi analoghi premianti l’attività svolta;
6) che tutto quanto presentato e sottoscritto, ai fini della partecipazione alla Premiazione della
fedeltà al lavoro, del progresso economico e del lavoro veronese nel mondo, corrisponde al
vero.
_____________________________
Luogo e data
________________________________________
(firma leggibile del titolare o legale rappresentante)
ALLEGATO DA COMPILARE DAI LAVORATORI DIPENDENTI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’DEL DATORE DI LAVORO
(D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto
nato a ___________________________ Stato ________________________ il
residente in Via _________________________________________________________ n. ______
Cap. _________ Città _______________________________ Stato ________________________
in qualità di (titolare, legale rappresentante)
dell’impresa ____________________________________________________________________
con sede in Via__________________________________________ n. _______ Cap __________
Città __________________________________________ Stato ___________________________
in relazione alla documentazione prescritta dal bando per la partecipazione al concorso, consapevole delle
conseguenze penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che il Signor / la Signora __________________________________________________________
presta o ha prestato servizio in qualità di ______________________________________________
dal _____________________ al _____________________ e che il rapporto di lavoro ha subito le
seguenti interruzioni: dal ___________________ al ___________________ a causa di _________
_______________________________________________________________________________
___________________________
Luogo e data
______________________________________
(firma leggibile del titolare o legale rappresentante)
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
Per gli imprenditori e i liberi professionisti:

CRONISTORIA DELL’ATTIVITA’ SVOLTA DALL’IMPRENDITORE O DAL LIBERO
PROFESSIONISTA;

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DELL’IMPRENDITORE O DEL
LIBERO PROFESSIONISTA;

ALTRO (specificare eventuale ulteriore documentazione allegata per comprovare l’attività
svolta): ____________________________________________________________________
Per i lavoratori dipendenti:

FOTOCOPIA DEL LIBRETTO DI LAVORO O ALTRA DOCUMENTAZIONE CHE
COMPROVI L’ATTIVITA’ SVOLTA _________________________________________;

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DIPENDENTE;

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DATORE DI LAVORO.
____________________________________________________________________
Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni
che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, nel rispetto e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’articolo 13 del predetto decreto, le rilasciamo quindi le seguenti informazioni:
1.
i dati forniti verranno trattati per il perseguimento delle finalità istituzionali dell’Ente;
2.
il trattamento potrà essere effettuato sia con l’ausilio di strumenti elettronici sia senza tale ausilio;
3.
il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione all’iniziativa “Fedeltà al Lavoro, Progresso economico e Lavoro veronese nel
Mondo”;
4.
i dati dei vincitori saranno diffusi su tutti i mezzi di comunicazione e saranno comunque disponibili per quanti ne facciano richiesta;
5.
il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Verona con sede in C.so Porta Nuova, 96 – tel. 045 8085011 - e-mail
[email protected]. Responsabile del trattamento è il Segretario Generale dott. Cesare Veneri;
6.
in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003.
____________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
Documentazione richiesta:
 CRONISTORIA DELL’ATTIVITA’ SVOLTA DALL’IMPRENDITORE O DAL LIBERO
PROFESSIONISTA
 FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DELL’IMPRENDITORE
 FOTOCOPIA DEL LIBRETTO DI LAVORO O ALTRA DOCUMENTAZIONE CHE
COMPROVI L’ATTIVITA’ SVOLTA
 FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DIPENDENTE
 FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DATORE LAVORO
 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL DATORE DI LAVORO
 ALTRO ___________________________________________________________________
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Note dell’Ufficio:
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