FISICA SANITARIA
UNA PROFESSIONE MULTIDISCIPLINARE
Ospedale “SS.Giovanni e Paolo”
Venezia - 19 novembre 2010
Il problema della stima del rischio
nella diagnostica per immagini
Paola Bregant – S.C.Fisica Sanitaria
Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti “di Trieste
Grandezze dosimetriche fondamentali
in radioprotezione
Dose media assorbita
in un tessuto o organo
RISCHIO
Dose equivalente
Dose Efficace
La dose efficace nelle esposizioni
mediche
Problema: le considerazioni dell’ICRP 103
La dose efficace è utilizzata per stimare il rischio per lavoratori e
popolazione in generale, che hanno una distribuzione per età che differisce
sicuramente rispetto a quella dei pazienti che si sottopongono a indagini
mediche che impiegano radiazioni ionizzanti (anche tra i pazienti, la
distribuzione per età varia a seconda della procedura diagnostica
considerata).
La dose efficace è un parametro sicuramente valido per fare
un confronto tra diverse procedure diagnostiche, per
paragonare le metodologie di lavoro di diversi ospedali, per
confrontare diverse tecnologie ma ….. i fattori per la stima
del rischio potrebbero non essere adeguati.
Stima del rischio - dose collettiva
Contributi alla dose collettiva
5
FDA, Feb. 2010
“ …approximately 29 000 future cancers could be related to
CT scans performed in the US in 2007. “
The largest contributions were from scans of the abdomen and pelvis (n = 14 000),
chest (n = 4100) and head (n = 4000), as well as from chest CT angiography
(n = 2700). One-third of the projected cancers were due to scans performed at the
ages of 35 to 54 years compared with 15% due to scans performed at ages
younger than 18 years
Berrington de González A, et al. Arch. Internal Med., Dec. 2009
“ estimate that 1 in 270 women and 1 in 600 men who undergo
CT coronary angiography at age 40 will develop cancer from that
CT scan .”
…. 1 in 8100 women who had a routine head CT scan at the same age (1 in 11 080
men). For 20-year-old patients, the risks were approximately doubled, and for 60year-old patients, they were approximately 50% lower.
Smith-Bindman R, et al., Arch. Internal Med, Dec. 2009
www.X-rayRisk.com
La comunicazione
del dato dosimetrico al paziente
E’ un problema completamente aperto:
• il dato dosimetrico deve essere comunicato al paziente?
• quale parametro va utilizzato?
• chi deve effettuare la comunicazione?
Riferimenti normativi
¾
Direttiva 84/466 Euratom del 3.9.84
(Art. 6 Pratical recommendation)
“Devono essere prese misure per assicurare che le informazioni e le
documentazioni (records) esistenti di radiologia e di medicina
nucleare possano essere visionate velocemente … ,”
¾
D.Lgs 230/95 successivamente abrogato
(Art. N°114 Registrazioni- Libretto radiologico personale)
“1. E' responsabilità del medico specialista …. provvedere affinché le
indagini e i trattamenti con radiazioni
ionizzanti
vengano
singolarmente registrati”.
Riferimenti normativi
¾
Safety Series 115 “International Basic Safety
Standards
for
Protection
against
Ionizing
Radiation and for the Safety of Radiation Sources”
IAEA, 1996
II.31 Appendix II –Records
“I concessionari di licenze devono tenere, per un periodo fissato dalle
autorità, i seguenti documenti e renderli disponibili si richiesti:
• in radiologia diagnostica, le necessarie informazioni per
consentire la valutazione retrospettiva della dose,
compreso il numero delle esposizioni e la durata degli esami
fluoroscopici;
• in medicina nucleare, i tipi di radiofarmaci somministrati e la loro
attività
Riferimenti normativi
¾
Direttiva 97/43 Euratom del 30.6.97
Art 8 – Attrezzatura
5. Gli esami fluoroscopici senza dispositivi per controllare
il rateo
di dose sono limitati a casi giustificati.
6. In caso di utilizzazione di un’attrezzatura
radiodiagnostica
di nuova istallazione,
quest’attrezzatura deve essere munita
se fattibile, di un dispositivo che informi il medico specialista
circa
la quantità di radiazioni prodotte dall’attrezzatura
nel corso della procedura radiologica.”
Riferimenti normativi
¾
D.Lgs. 187/2000
Art 8 – Attrezzatura
7.
Gli esami fluoroscopici senza dispositivo per
rateo i dose sono limitati a casi giustificati
diagnostiche o terapeutiche.
controllare
il
da
esigenze
8.
In caso di utilizzazione di un’attrezzatura radiodiagnostica
di nuova istallazione, questa attrezzatura deve essere munita, se
fattibile, di un dispositivo che informi lo specialista
circa
la
quantità di radiazioni ionizzanti prodotte dall’attrezzatura nel
corso della procedura radiologica.”
IAEA Smart Card / SmartRadTrack Project
“A radiation dose registry is a collection of de-identified
patient radiation dose data from individual medical
imaging exams. By pooling dose data across imaging
facilities nationwide, a national radiation dose registry will
help support the development of diagnostic reference
levels where they do not yet exist, and allow for broad
validation of those levels that have been developed to
date.
Such a registry will also help facilities benchmark their
radiation doses relative to those of others, and could be
a key source of information about trends in doses over
time.
Dose Index Registry (DIR)
Will collect and provide feedback on dose estimate information from various
modalities. A pilot program focusing on CT that allows participants to
compare average CTDIvol and DLP values across facilities is currently in
progress.
Piano Sanitario Regionale 2008-2010
7.5.2.1 Rischio Radiazioni ionizzanti
La Giunta Regionale si impegna a:
“Monitorare la dose alla popolazione e ai lavoratori
derivante da esami medici, da una parte utilizzando
i
sistemi
RIS
che
consentiranno
anche
l’informazione ai pazienti della dose ricevuta nel
singolo esame e quella accumulata nel corso della
loro storia clinica e dall’altra costituendo un centro
di riferimento regionale per la misura della dose”.
Comunicare la dose
L’orientamento è verso la “comunicazione della dose”,
ma….
• Cosa è opportuno comunicare?
• Come riuscire a trasmettere in modo efficace la
corretta percezione del rischio?
Il linguaggio scientifico è incomprensibile
per il paziente
numerose
- Grandezze
- Parametri
- Dettagli
una
inconsistente
Area scientifica
semplice
Gestione
scientifica dei dati
Comunicazione
dei dati
ottima
Comprensione
dei dati
estremamente complessa
Area paziente/ MMG
elementare
Scelta del dato da comunicare
• Indicatore di dose caratteristico della modalità?
• Dose equivalente?
• Dose efficace?
La dose efficace mi sembra il parametro più adeguato,
purchè sia chiaro che non va utilizzato in modo
superficiale per effettuare stime di rischio.
Stime di dose efficace
Stime di dose efficace “personalizzate”
Allo stato attuale delle cose, semplicemente impraticabile.
Qualora fosse possibile la gestione informatizzata di tutti i
dati necessari a una stima di dose efficace seria, forse ci
potremo arrivare….
Stima di dose efficace media “per tipologia d’esame”
approccio più verosimile
più “ricchi e aggiornati” sono i database dei dati
dosimetrici, più le stime di dose efficace diventano
attendibili
Radiazione media di fondo per il Regno Unito = 2,2 mSv all’anno
Le medie regionali variano da 1,5 a 7,5 mSv all’anno
La consegna del dato al paziente
• Assieme al referto?
• Registrato su tessera sanitaria o similare?
• Chi inserisce il dato?
• Chi ha la responsabilità del dato fornito?
• Ci sono situazioni in cui la comunicazione del dato deve essere
mediata da un professionista? (per esempio: procedure ad alta dose, a
seguito della quali potrebbe essere necessario avviare il paziente al
follow-up)
• Quale professionista?
La percezione del rischio da
esposizione a radiazioni ionizzanti
La probabilità degli effetti biologici radioindotti di tipo
stocastico varia in funzione della dose ed è inferiore al 1%
• per 1,1 mSv (esame RX della pelvi) è di 1 su 6000
• per 25 mSv (esame TC della pelvi) è di 1 su 267
Rischi nelle donne in stato di gravidanza non esposte a
radiazioni ionizzanti
• Aborto spontaneo: 15% (1 su 7)
• Malformazioni congenite: 6% (1 su 16)