Fisiopatologia del DOLORE
Dr. MASSIMO TEDESCO
SAR I° TIPO cardiochirurgica
Ospedale “Umberto I° “
ULSS 12 “Veneziana”
DOLORE e NOCICEZIONE sono termini
collegati ma chiaramente distinti
Dolore(IASP):spiacevole esperienza emozionale e
sensoriale associata con un danno tessutale
potenziale o attuale
Nocicezione:si riferisce al processo fisiologico nel
quale lo stimolo nocivo attiva recettori periferici che
alternativamente trasmettono questa informazione
sensoriale attraverso numerosi collegamenti fino al
cervello, dove viene riconosciuto come una risposta
potenzialmente dannosa.
NOCICEZIONE è un fenomeno dinamico
caratterizzato da plasticità del sistema nervoso



“Dolore” non è più considerato un sistema
rigido con una semplice relazione stimolorisposta.
L’elaborazione delle afferenze periferiche è
soggetta a influenze dinamiche che possono
alterare la relazione tra informazioni in ingresso
e uscita.
Una lesione al SNC può indurre modificazioni a
lungo termine nelle connessioni e
nell’organizzazione
TRASDUZIONE:
meccanismo attraverso il quale uno stimolo
nocivo viene convertito, a livello delle specifiche terminazioni nervose
sensitive o nocicettori, in attività elettrica.
TRASMISSIONE:
meccanismo neurologico attraverso il quale
l’impulso elettrico raggiunge il cervello via nervi sensitivi(periferiamidollo), rete di neuroni di connessione(midollo-tronco encefalotalamo) e via talamo corticale.
MODULAZIONE:
segnale doloroso può essere modificato, in
amplificazione o inibizione, a vari livelli del circuito algico . Viene
attivato dallo stesso input doloroso, da sostanze endogene, stress ,
processi cognitivi, da farmaci e tecniche antalgiche.
PERCEZIONE:processo
finale attraverso il quale
trasduzione,trasmissione e modulazione interagiscono per creare
l’esperienza finale soggettiva ed emotiva del dolore.
TIPI DI DOLORE
TIPO
ORIGINE
1. Nocicettivo
Da lesione delle
terminazioni nervose
dei tessuti (stimolo
dei nocicettori)
SEDE
LOCALIZZAZIONE
 Superficiale
1. Cutaneo
2. Mucoso
 Ferita cutanea
 Lesione mucosa
 Profondo
1. Somatico
 Dolore osseo, muscolare,
nerve trunk pain (nevrite)
 Distensione capsula
epatica, peritonite,pleurite
2. Viscerale (vero, riferito,
riflesso, misto)
2.Neuropatico
(Non nocicettivo)
Da lesione neuronale,
 Periferica
 centrale
 mista
3. Psicogeno
ESEMPI
Psiche
 danno nervi
periferici
 lesione SNC
 mista
1. demielinizzazione/
Neuroma
2. danno nel SNC
3. danno misto
 da neuroma
1. Circoscritto
2. Plurifocale
 Muscle Tension Pain
 Dolore allucinatorio
 Dolore di conversione
 dolore post-ictus
 nevralgia post-erpetica
(NPH)
U.O. TERAPIA ANTALGICA ASL 12 - MESTRE (VE) -
Le vie del dolore
Corteccia
sensitiva
III Neurone
nocicettivo
Verso il centro
Talamo
II Neurone
nocicettivo
I Neurone
nocicettivo
Corno posteriore
del midollo
Nocicettore
Verso la periferia
Trasporto dello stimolo doloroso
Molte strutture del corpo umano sono dotate di una serie
di piccoli apparati istologicamente indistinguibili
(terminazioni libere amieliniche intersecanti) capaci di
ricevere lo stimolo nocicettivo e di convogliarlo nei
nervi mediante “cavi elettrici” a diverso spessore:
- le fibre A-delta mieliniche
- le fibre C amieliniche
Modello neurofisiologico
Secondo questo modello neurofisiologico:
- le fibre A-delta risultano responsabili
del
dolore
ad
insorgenza
veloce
- le fibre C indurrebbero invece il dolore
tardivo
NOCICETTORI PERIFERICI
Classe
Sottoclasse
nome
morfologia
Stimolo adeguata
Velocità di
conduzione
sensazione
Nocicettori
Mielinici
Amielinici
Nocicettore
mielinizzato
Nocicettore C
polimodale
C. di Schwann con
neurite mielinizzato
Terminazione libera
Deformazione
dolorosa cute
Deformazione
dolorosa cute,calore
Aδ-Aαβ(5-40m/s)
Dolore acuto,
tagliente
C (0,7m/s)
Dolore urente
acuto o sordo
ATTIVAZIONE PERIFERICA
Il danno tessutale si risolve in
 Rilascio di mediatori dell’infiammazione
 Infiammazione neurogenica
 Attivazione diretta o indiretta dei nocicettori
I mediatori dell’infiammazione sono rilasciati da:
 Tessuti( bradichinina, metaboliti dell’ac.
Arachidonico,NO,istamina , serotonina,protoni)
 Cellule immunitarie(NGF, citochine: interleuchina 1β,TNFα)
 Fibre nervose(sostanza P, neurochinine A e B, CGP)
sostanze esterne
(tumore + cell. Immunitarie)
Cute
Ganglio della radice posteriore
sostanze interne
al nocicettore
•acetilcolina
•ATP
•prostaglandina E
•oppioidi
•adenosina
•glutammina
•bradikinina
•istamina
•serotonina
•IL-1,IL-6,TNF
Corna posteriori
del midollo
spinale
•sosostanza P
•ATP
•neuropeptina Y
•colecistochina
•bombesina
•oppioidi
•adenosina
•glutammina
•somatostatina
Liganti
Autorecettori
Recettori associati ai nocicettori
ATP, neurochinina 1,
Neuropeptide Y, acetilcolina
Prostaglandina E, colecistochinina
Serotonina, bombesina
Bradichinina, istamina
Oppioidi
Adenosina
GABAA,GABAB
Somatostatina
Adrenalina
Glutammato
Capsaicina
Angiotensina II°
NEURONI AFFERENTI PRIMARI
Sono conosciuti come “neuroni sensitivi afferenti”
Piccolo calibro: Aδ- fibre leggermente mielinizzate, C fibre amielinizzate:
 Rispondono a stimoli nocivi
 Trasmettono informazioni sensitive alle corna dorsali del midollo spinale
 Terminanano prevalentemente nella I lamina(zona marginale), II(susbstantia
gelatinosa), V(nucleo proprio) eX(canale centrale)(Aδ soltanto)
Possono rilasciare uno o più mediatori:
 EAA (glutammato e aspartato) responsabili di una depolarizzazione rapida e di
breve durata del secondo neurone
 Proteine neurotrasmettitrici(sostanza P, neurokinina A, CPRG) responsabili di
una depolarizzazione ritardata e di lunga durata
Corna Dorsali Midollari
Le corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra le fibre afferenti
primarie e i neuroni di II° ordine
 Contengono neuroni interessati nella trasmissione e modulazione
di stimoli nocicettivi
 Il II° neurone è capace di elaborare stimoli nocivi e non- alla
base della teoria del “gate control” sulla modulazione del dolore
Neuroni di II ordine sono di due tipi:
 Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondono esclusivamente a
fibre Aδ e C)
 Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono a stimoli
nocivi e non-). La stimolazione delle fibre C su i WDR conduce a
uno stato di scarica continua, denominata wind up o facilitazione
centrale,che serve ad amplificare la trasmissione delle afferenze.
“GATE CONTROLL”(Wall -Melzack ’65)
L’azione inibitrice, peraltro
variabile, sembra
anatomicamente
localizzata nella sostanza
grigia del corno
posteriore del
midollo(lamine I, II, IV di
Rexed)
A cosa serve il “gate control”



La funzione del “gate control” è quella di modulazione
dello stimolo afferente
Nelle lamine della sostanza gelatinosa del corno
posteriore del midollo viene esercitata azione inibitrice
sulle afferenze al fascio spino-talamico, deputato a
convogliare lo stimolo a livello superiore
Anche le vie discendenti talamo spinali giocano un
ruolo importante sulla modulazione dello stimolo
Sensibilizzazione periferica (Iperalgesia
primaria)
L’iperalgesia primaria si riferisce ad uno stato con :
 Diminuita soglia del dolore e una aumentata sensibilità
dei nocicettori meccano-termici C e Aδ dopo pressione
o danno termico(diminuita soglia dei recettori)
 È attivata da stimoli a bassa intensità(tocco leggero,
calore e stimoli meccanici). Evidente entro pochi minuti
da un danno(processi infiammatori, abrasioni, incisioni,
ustioni)
 Il dolore è avvertito nella stessa sede dove è stato
applicato lo stimolo.
 L’anestesia locale abolisce la risposta dolorosa.
Iperalgesia secondaria




Circonda l’area di iperalgesia primaria(sito del danno)
Aumento del dolore da stimoli applicati in un’area
esterna all’area interessata dal danno
È il prodotto della sensibilizzazione centrale ( wind up).
Le afferenze provvenienti dai nocicettori periferici
sensibilizzati sono necessari a mantenere l’iperalgesia
secondaria
L’anestesia locale non abolisce la risposta dolorosa
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE





Riduzione nella soglia di attivazione neuronale, che facilita
l’attivazione del II° neurone NS attraverso afferenze non
nocicettive a bassa soglia.
L’ aumentata risposta dei NS a stimoli periferici innocui ha
importanti implicazioni cliniche perché il dolore richiede sempre
stimolazioni intense e ad alta soglia di attivazione
Progressivo aumento nell’attività dei neuroni della corna dorsali
midollari
Fenomeno dipendente dall’attivazione dei recettori NMDA
Implicazioni cliniche: iperalgesia secondaria, allodinia, riflessi in
flessione multisegmentali(blocco articolare, spasmo muscolare)e
alterazioni nel tono simpatico e nella perfusione regionale
Le vie
ascendenti del
DOLORE
I sistemi ascendenti
Fascio neospino-talamico
Fascio paleospino-talamico
Via ascendente polisinaptica
Afferenze periferiche
Modulazione talamo-corticale
dello stimolo nocicettivo
Corteccia
somatosensoriale
Nucleo paraventricolare
ipotalamico
Campo tegmentario
pontino laterale
(controlaterale)
Nucleo del rafe
magno
Attraverso il funicolo dorso-laterale
Lamine I e IV
Modulazione spinale e sovra-spinale del
dolore
Modulazione spinale: neuroni inibitori locali

Agenti endogeni ed esogeni che possono agire pre-/postsinapsi su:
-recettori oppiacei
-α-adrenorecettori
-GABA
_ Glicina
Modulazione sulle vie discendenti

Originano da strutture sopraspinali(ipotalamo, m. grigia
periacqueduttale, n. rafe magno, locus ceruleo)

Sistemi primari di modulazione attraverso:

Encefaline, noradrenalina, serotonina
ANALGESIA PREVENTIVA
Ipotesi di base: analgesici somministrati prima dello stimolo doloroso
prevengono e riducono il dolore successivo o la richiesta di analgesici quando
confrontata con un identica dose di analgesico data dopo lo stimolo doloroso.
Razionale e potenziali benefici:
 Previene lo stabilizzarsi della sensibilizzazione periferica e centrale
 Diminuisce lo stress perioperatorio e migliora l”outcame “ del paziente
 Diminuisce l’uso di analgesici nel postoperatorio
 Previene l’instaurarsi di dolore cronico
Studi sull’animale
 L’analgesia può prevenire la sensibilizzasione centrale
Studi clinici
 Risultati equivoci sulla reale efficacia della analgesia preventiva

Fisiopatologia del
DOLORE
Dr. M. Tedesco
SAR I° e TIPO cardiochirurgica
Ospedale “Umberto I°”
ULSS 12 “Veneziana