Università degli Studi
“G. d’Annunzio”
Chieti
Corso di Psicologia Clinica
Prof. Salvatore Sasso
La doppia diagnosi
a cura del prof. Salvatore Sasso e della dott.ssa Ines Panessa
Che cos’è la “doppia
diagnosi”?
La DOPPIA DIAGNOSI
non è
Una semplice somma di due diagnosi
ma
Un’equazione a più incognite
Classificazione sec. First
Gladis 1992
Pazienti con:
Disturbo psichiatrico primario ed
abuso\dipendenza secondari
Disturbo da abuso\dipendenza
primario e disturbi psichiatrici
secondari
Disturbi psichiatrici e disturbi da
abuso\ dipendenza entrambi
primari
1) Disturbo psichiatrico primario ed
abuso\dipendenza secondari
Evidenza clinicamente chiara
dell’esordio del disturbo
psichiatrico in periodo precedente
e di sicura astinenza dall’uso di
sostanze
Concezione della self medication,
ossia l’uso di sostanze per
controllare o annullare i sintomi di
una malattia psichiatrica o gli
effetti collaterali dei farmaci
(Khantzian,1985)
2) Disturbo da abuso\dipendenza primario e
disturbi psichiatrici secondari
Effetti di intossicazione acuta
Effetti di astinenza
Effetti di intossicazione cronica
Relazione temporale tra l’uso di
sostanze e la comparsa dei
sintomi psichiatrici
Sintomi psichiatrici adeguati alla
sostanza
3) Disturbi psichiatrici e disturbi da
abuso\dipendenza entrambi primari
Decorsi indipendenti
Sintomi psichiatrici sganciati
dall’uso di sostanze
L’intervento su uno dei due disturbi non
influenza la risoluzione dell’altro
Dati epidemiologici
La probabilità di trovare una diagnosi
di ADDICTION in un paziente
psichiatrico è di circa 1 su 2
Secondo le categorie diagnostiche i
tassi variano:
30% disturbi depressivi;50%
bipolari;50% schizofrenici;30%disturbi
d’ansia; 23% disturbi fobici; 80%
personalità antisociale
Drake et al. 1989
Personality traits and psychopathology in
drug addiction (Kokkevi, Facy, 1993)
L’uso di sostanze è un fenomeno
multifattoriale in cui convergono sempre
aspetti inerenti la personalità ed elementi di
ordine socioculturale: entrambi influenzano
sia l’esordio che il mantenimento di una
“carriera” tossicomanica.
In genere, la comorbidità per DP si associa
con un impairment complessivo del paziente
più rilevante:non esistono evidenze chiare,
comunque, che i Dp facilitino la
cronicizzazione del DUS
Teorie sull’abuso e la
dipendenza dalle droghe
Paradigma disease:
anomalie biologiche
o psicologiche già
presenti prima
dell’incontro con la
droga.
Paradigma adattivo:
ricorso alla droga come
risultato di un intreccio
complesso di fattori, da
quelli biologici a quelli
cognitivo-motivazionali
e di personalità, a quelli
interpersonali e
situazionali. E’ un
tentativo di far fronte a
disparate situazioni
tramite l’uso di certe
sostanze.
Stress ambientale
Il modello disease
Predisposizione
Disturbi psicologici
Suscettibilità
Possono influenzare e
condizionare
l’esposizione alla
droga, all’alcolismo
e alle
tosicodipendenze.
Altri fattori sono:
Dipendenza economica
Rottura familiare
Rifiuto di sé
Depressione
Aggressività
Narcisismo
Malattia
Criminalità ambientale
Il modello adattivo
Stili educativi inadeguati
Carenze ambientali
Inadeguatezza genetiche
Fallimento nell’integrazione
Rottura familiare………..possono
predisporre alla scelta di condotte
di addiction a droghe, gioco
d’azzardo,cibo,perversioni
sessuali, criminalità, fanatismo.
I disturbi da uso di
sostanze e la loro
comorbidità di asse I e II
Fattori di rischio
Fattori di rischio.
Suicidio, tentativo di suicidio e autolesività
L’uso di sostanze è sempre più citato
come un fattore di rischio importante in
relazione ai comportamenti autolesivi e
suicidari.
Elevati livelli di comorbidità psichiatria, in
particolare depressione e anomalie del
comportamento, sono stati identificati nella
popolazione e indicano la necessità di un
attento monitoraggio, specie negli esordi
in età precoce.
Fattori di rischio
Se messi a confronto con casi
controllo, gli adolescenti che
portano a compimento un suicidio
sono infatti più frequentemente
caratterizzati da:
Abuso di sostanze attivo
Comorbidità per depressione
Problemi legali
Esposizione ad abusi sessuali
Familiarità per abuso di sostanze
Fattori di rischio
Abuso di sostanze e famiglia
I patterns relazionali nella famiglia
di origine di un tossicodipendente
variano considerevolmente.
La psicopatologia “corre” in
queste famiglie: disturbi mentali
gravi e disturbo da uso di
sostanze presentano percentuali
diverse, ma stabili nei genitori e\o
nei familiari stretti (30%)
Complessità
psicopatologica
VS.
Complessità
definizione degli
obiettivi terapeutici
Treatment psychosocial approaches to
dual diagnosis
(Drake, Mueser, 2000)
In genere, l’approccio tradizionale al
problema(assessment, diagnosi e
trattamento) considera i due disturbi
separatamente, sia dal punto di vista della
diagnosi che della terapia.
Le ricerche esistenti indicherebbero come i
programmi tradizionali per la DD siano
efficaci e come quelli integrati, che tendono a
riunirle, siano invece più promettenti.
Una risposta terapeutica al
problema della doppia diagnosi
Il lavoro da svolgere si colloca in
una struttura di tipo gruppale
costituita da:
1. Aspetto medico – psichiatrico
2. Aspetto psicoterapeutico
3. Gruppi terapeutico – riabilitativi
4. Progetti individualizzati
La proposta terapeutica
consiste nell’integrazione delle
famiglie di qs. pazienti all’interno
di gruppi di confronto e gruppi
terapeutici.
Ciò permetterebbe alle strutture
familiari di acquisire
consapevolezza della
problematica e della sua
diffusione nei vari strati sociali
La comunità terapeutica
per DD
Tra le risposte per il trattamento
della DD, va inserita la CT
residenziale che permette al
paziente di svolgere un percorso
biennale in ambiente protetto
Il dibattito
Resta un’incognita tra le varie
posizioni terapeutiche:
-Meglio isolare il paziente
oppure
- assisterlo facendolo
gradualmente reintegrare con il
mondo esterno?
Addiction

Termine proposto nel 1919 come sostituto di inebriety, indica la
dipendenza da sostanze esogene e, in senso più vasto, la
dipendenza da sensazioni, situazioni, comportamenti, oggetti
tutti capaci di indurre, per la loro natura gratificante,
comportamenti di dedizione
Traducibile come dedizione, anche se il termine
anglosassone ha connotati di maggiore
assolutezza e di ineludibilità nella relazione con
l’oggetto da cui si dipende (il vocabolo deriva
infatti dal latino addictio = schiavitù)
DIPENDENZE: oggetti
Da sostanze psicoattive
Da cibo
Comportamentali (“dipendenze senza
droga”)



Stimolazione sensoriale (es. videodipendenze)
Arousal (es. gambling patologico)
Relazione (es. dipendenze affettive)
Sociali

Comportamenti socialmente condivisi (es. esercizio fisico,
workaholism)
Intossicazione da sostanze
 Intossicazione acuta: violenta e pronunciata
modificazione delle condizioni somatiche e psichiche. I
sintomi connessi regrediscono del tutto e l’individuo,
metabolizzata completamenter la sostanza, ritorna allo
stato iniziale
 Overdose: comparsa di effetti avversi per un aumento
del dosaggio di una sostanza nel tentativo di mantenere
o accrescerne gli effetti gratificanti
 Intossicazione cronica: si determina in seguito alla
ripetizione di singole somministrazioni per un lasso di
tempo variabile da sostanza a sostanza ed è
caratterizzata da lesioni organiche che si traducono in
alterazioni fisiche e psichiche
Disturbi psichici indotti
da sostanze
 Delirium
 Demenza
 Disturbo Amnestico
 Disturbo Psicotico




Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi del Sonno
Disfunzioni Sessuali
 Disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo
(flashbacks, disturbo di personalità, sindrome
affettiva residua)
Metodiche Diagnostiche
Test di screening comportamentale
Scale specifiche per la valutazione dello stato clinico
(astinenza, craving)
Strumenti di assessment per aree problematiche (es.
Addiction Severity Index)
Test farmacologici di provocazione dell’astinenza
Determinazioni dirette delle sostanze d’abuso (esami
tossicologici)
Indici di intossicazione cronica
The synapse trasmission
Dopamine and the production of
cyclic AMP
 Dipendenza fisica e
psichica
OPPIOIDI
Oppio e derivati: eroina, morfina,
codeina
Derivati di sintesi: meperidina,
metadone, fentanil
Agonisti parziali ed agonistiantagonisti: pentazocina,
buprenorfina
CANNABINOIDI
Tetraidrocannabinolo
DEPRESSORI
Alcol, Barbiturici, Cloralio,
Meprobamato, Benzodiazepine
PSICOSTIMOLANTI
Cocaina
Amfetamine e derivati:
destroamfetamina, metamfetamina,
metilfenidato
Nicotina e Caffeina
 Dipendenza psichica:
INALANTI (solventi
volatili)
ALLUCINOGENI
CLASSICI
Toluene, Acetone, Benzene,
Tricloroetilene, 1,2
dicloropropano, Idrocarburi
alogenati, Nitriti organici
(popper)
LSD, Mescalina, Psilocibina,
Dimetiltriptamina, Fenciclidina,
Ketamina
ALLUCINOGENI
AMFETAMINICI E
“DESIGNER DRUGS”
MDMA, (“ecstasy”), MDEA, MMDA,
DOM, PMA, 2-CT-2, 2-CT-7
Sindrome di dipendenza
(Edwards, 1986)
Dipendenza come sindrome bio-psico-sociale
caratterizzata da alcuni elementi fondamentali:






La consapevolezza di una compulsione all’uso di una
sostanza, di solito durante il tentativo di interrompere un
consumo moderato
Il desiderio di interrompere l’uso della sostanza pur
continuandolo
Un comportamento d’uso della sostanza stereotipato
Predominanza del comportamento di ricerca della
sostanza rispetto ad obiettivi prioritari della vita
Evidenza di neuroadattamento
Rapido ripristino delle condizioni di dipendenza anche
dopo lunghi periodi di remissione
Differenze individuali
Consumatori \ tossicofilia:soggetti non ancora
dipendenti dalla sostanza. L’uso di sostanze non
provoca danni eccessivi al soggetto che può
smettere di farne uso;
Farmacodipendenti \ tossicodipendenza:soggetti
ormai dipendenti che non riescono a rinunciare alla
sostanza, neanche se i danni prodotti sono evidenti;
Tossicomania: la vita emotiva del soggetto finisce per
chiudersi intorno alla sostanza, che occupa la
maggior parte del suo tempo e dei suoi pensieri.