Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
Alla Biblioteca Nazionale Centrale di Firenze
Piazza Cavalleggeri 1/A
50122 Firenze
OGGETTO: Procedura aperta per Adeguamento funzionale degli impianti di spegnimento a NAF
SIII della Biblioteca Nazionale Centrale di Firenze e del Laboratorio di Restauro
p.zza S. Ambrogio, 1 identificativo “NAF”. Importo complessivo dell’appalto
(compresi oneri per la sicurezza): € 362.067,25 IVA esclusa
Il/la sottoscritto/a .......................................nato/a il ........... a ................................in qualità di
.........................................dell’impresa..........................................con sede in ......................................
con codice fiscale - partita IVA n ......................................telefono ...................fax
........................................email ................................................
CHIEDE
di partecipare alla gara in oggetto come :
(barrare la casella di interesse)
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE
costituita da ..........................................................................................................................
ovvero
mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE
costituita da ..........................................................................................................................
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
1) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
.................................... per la seguente attività “impianti di protezione antincendio” (art.1
c.2 letterag) del decreto 22/01/2008 n.37 e s.m.i..
ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di
iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
a. numero di iscrizione ...........................
b. data di iscrizione .............................
c. durata della ditta/data termine ................
d. forma giuridica ................................
1
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
e. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari , ivi compresi quelli cessati nel triennio antecedente la data del
provvedimento di indizione della gara
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
..........................................
...............................................
2) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso
a. la sede INPS di ........ matricola...............
b. la sede INAIL di ........ matricola...............
c. la Cassa Edile di ....... matricola...............
e. di essere in regola con i relativi versamenti;
3) (se cooperativa o consorzio di cooperative – barrare la casella di interesse e riportare i
dati di iscrizione) di essere regolarmente iscritto
nel Registro prefettizio ......................
nello Schedario generale della cooperazione .…………………
4) di possedere i requisiti di ordine generale e speciale prescritti dal D.P.R. n. 34/2000 in
misura adeguata all’importo dei lavori in affidamento – in particolare, di essere in possesso
di attestazione (allegata in copia) rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R.
n. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenta il possesso della
qualificazione in categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere;
5) (barrare la casella di interesse)
di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le
seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede)
...........................................................
ovvero
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato
con alcuna impresa;
6) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze
generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
7) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute
negli elaborati progettuali (in particolare: schema di contratto - capitolato speciale
d’appalto Allegati da A a N grafici di progetto – Tavole da IA01 a IA07);
8) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori – come attestato dall’allegato
Modulo del Sopralluogo;
9) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto che:
nella formulazione dell’offerta sono ricomprese condizioni contrattuali e degli
oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei
rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di
previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, se cooperativa, anche verso i soci) e
di far applicare ad eventuali Ditte subappaltatrici, condizioni normative e retributive
non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi
decentrati relativi ai luoghi in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti
2
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
dei soggetti suddetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in
cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare e di far rispettare ad eventuali Ditte
subappaltatrici le norme e le procedure previste dalla normativa vigente in materia;
11) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e
locali che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla
determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto,
remunerativa l’offerta economica presentata;
12) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e
realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
13) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per
lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori,
rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
14) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano
d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli
stessi;
15) di aver correttamente adempiuto, all’interno dell’azienda, agli obblighi di sicurezza
previsti
dalla normativa vigente;
16) (barrare la casella di interesse)
se impresa che occupa non più di 15 dipendenti o che occupa da 15 a 35 dipendenti
e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni
obbligatorie di cui alla l. 68/99;
se impresa che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora
abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000
di aver regolarmente adempiuto gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla l.
68/99;
17) (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione
e sede legale di ciascun consorziato): ..............................................................
In ogni caso
18) attesta, con riferimento a se stesso ed alla ditta che rappresenta, che non sussiste
alcuna delle cause di esclusione dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori
pubblici, di cui all’articolo 38 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163;
19) (barrare la casella di interesse)
attesta che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 1), lettera e, non
sussistono le cause di esclusione dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori
pubblici di cui all’articolo 38 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163;
ovvero
in caso di sentenza a carico di tali soggetti indica gli atti o le misure di completa
dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottate dalla Ditta e ne fornisce
dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................
20) dichiara che nei suoi confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti
di misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate
nei confronti di un soggetto convivente;
3
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
21) dichiara che nei suoi confronti non sono state emesse sentenze definitive di condanna
per un reato indicato dall’art. 32 quater del codice penale o, ancorchè non definitive,
sentenze confermate in grado di appello, pronunciate ai sensi del comma 5 ter dell’art. 10
della legge 575/1965;
22) (barrare la casella di interesse)
ovvero
dichiara che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18
ottobre 2001, n. 383 e che il periodo di emersione si è concluso;
23) dichiara che nei confronti della Ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva,
emessa ai sensi del decreto legislativo 8 giugno 2001, n.231, per reati contro la pubblica
amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio.
24) dichiara di aver esaminato attentamente, di aver preso conoscenza dettagliata e di
accettare ognuna delle disposizioni e norme relative alle modalità di partecipazione e
svolgimento della gara contenute nel bando ed i ognuno dei paragrafi del disciplinare di
gara compreso il successivo paragrafo H. relativo al “trattamento dei dati personali” .
25) indica il numero di fax al quale l’Amministrazione potrà inoltrare eventuali richieste o
comunicazioni relative al procedimento di gara....................................................
Allegati (barrare le caselle interessate):
Procura del legale rappresentante;
Attestazione rilasciata dalla SOA;
Cauzione provvisoria e l’impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia definitiva;
Certificazione di sistema di qualità UNI EN ISO 9001-2000;
Mandato collettivo speciale con rappresentanza stipulato tra la mandataria e le mandanti;
Atto costitutivo del consorzio o GEIE;
Attestazione di versamento di € 80,00 a favore dell’Autorità per la vigilanza sui ll.pp.;
Certificato di regolarità contributiva (DURC);
Copia del codice identificativo della pratica (C.I.P.) da cui si evince la tipologia per cui il DURC è stato richiesto;
Certificato del casellario giudiziale;
Certificato dei carichi pendenti;
Luogo…………………………………………………. DATA ……………………………
FIRMA*
.......................................
*Avvertenza:
- La domanda e le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documen-to di identità in corso di
validità del
sottoscrittore ovvero di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato)..
-
Le documentazioni di cui ai punti 18) e 19) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n.
163/2006 e dai procuratori qualora sottoscrittori delle dichiarazioni costituenti la documentazione amministrativa e/o dell’offerta, utilizzando la
parte restante di codesto modulo
4
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
“AVVERTENZE”:
La successiva dichiarazione deve essere resa, a pena di esclusione, da tutti i seguenti soggetti:
dal/i direttore/i tecnico/i, da tutti i soci accomandatari nel caso di società in accomandita
semplice, da tutti i componenti della società in caso di società in nome collettivo, da tutti gli
amministratori muniti di poteri di rappresentanza nel caso di società e consorzi di qualunque
tipo.
I sottoscritti
1) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
2) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
3) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
4) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
5) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
6) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
7) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
5
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
8) ________________________________________ nato a_________________________ il
____________________ residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________
Stato ____________________ Via/Piazza _________________________ codice
fiscale______________________ nella qualità di __________________________ _______(ai sensi
dell’art. 75 del DPR 554/99 così come sostituito dall’art. 2, DPR 412/00):
della Impresa______________________________________________________________
__________________con sede legale in ________________________________________ via
________________________________________________ tel.__________________ fax
____________________________P. IVA_____________________________________
per i lavori di cui in oggetto e sotto la propria personale responsabilità, rendono la seguente
dichiarazione ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. n.445/2000:
-
Di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 75, 1° comma, lettere b) e c), del DPR 554/99
così come sostituito dall’art. 2 del DPR 412/2000 e precisamente:
b) nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27 Dicembre 1956, n.1423;
c) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per reati che incidono
sull’affidabilità morale e professionale.
- che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n.1423, irrogate
nei confronti di un proprio convivente;
- che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati
che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
- che è/siamo a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 196/2003
avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge nell’ambito della presente gara.
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6
Ministero per i Beni e le Attività Culturali
BIBLIOTECA NAZIONALE CENTRALE
50122 Firenze – Piazza Cavalleggeri, 1 – Tel. 055/249191 Fax 055/2342482 – http://www.bncf.firenze.sbn.it
MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
All. 1
DATA
DICHIARANTI
FIRME
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
Sig. _________________________________
____________________________________
“AVVERTENZE”
La dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata,
del documento di identità di ciascun sottoscrittore, altrimenti la firma deve essere autenticata
ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i..
7