Rischi infettivi e igiene
negli studi medici
Dr.med. C. Balmelli
Ordine dei Medici 15.12.2011
Indice
▓ Rischi Infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
Indice
▓ Rischi infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
H
Studi medici
Ambulatori
pazienti
complessi
?
Infection control
sorveglianza
(germi MR, infezioni
nosocomiali)
Just as it is incumbent upon a homeowner to
protect individuals within
the home, so it is incumbent on a physician
to protect individuals within his
or her office practice. This responsibility is
not restricted to patients, but
rather, includes office staff and other visitors
as well.
The college of Physician and Surgeons of Canada
“Infection Control in The Physician Office” 2004 edition
Ask yourself the following: Given my
specialty, what kinds of patients do I
see? Adults or children? Are they
immunocompromised? Do I see patients
with tuberculosis or HIV? What
procedures do I perform? Are they
invasive?
The college of Physician and Surgeons of Canada
“Infection Control in The Physician Office” 2004 edition
Indice
▓ Rischi infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
Trasmissione degli agenti patogeni
■ Tre modalità principali di trasmissione
1 contatto
respiratoria
2 goccioline 3 aerosol
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Trasmissione per contatto
● Tutti i batteri
- batteri multiresistenti
(MRSA, ESBL, VRE,
CRE, ecc.)
- gastroenteriti batteriche
(fecale-orale)
● Virus
Personale
sanitario (mani)
contatto
indiretto
contatto
diretto
superfici
oggetti
contatto
indiretto
- herpes simplex
- herpes zoster
- gastroenteriti virali
(feco-orale)
norovirus
adenovirus
rotavirus
ecc.
- virus respiratori
● Alcuni parassiti
- pediculosis
- scabbia
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Trasmissione tramite sangue o sessuale
● Virus
Personale
sanitario (mani)
contatto
indiretto
esposizione a
liquidi biologici
- HIV
- HBV
- HCV
superfici
oggetti
¨
contatto
indiretto
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Trasmissione respiratoria tramite goccioline
● meningococci
● Influenza
● parainfluenza
● rhino-coronavirus
1-3 m
Personale
sanitario (mani)
superfici
oggetti
(raffreddore)
● batteri multires. vie resp.
sup e inf
Particelle respiratorie > 5um
(goccioline)
Starnutire > tossire > parlare
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Trasmissione respiratoria tramite aerosol
1-3 m
Personale
sanitario (mani)
superfici
oggetti
● TBC
● Varicella
● Morbillo
particelle respiratorie < 5um
polvere + disquamazione pelle
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Indice
▓ Rischi infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
Riduzione del rischio infettivo
1) Misure generali di igiene
2) Controlli e immunizzazione del personale sanitario
Misure di igiene
• disinf. Mani
• protezione da liquidi
biologici
• „safe injection
practices“
• manipolazione
contundenti
• etichetta respiratoria
per tutti i paz.
+ attesa separata
+ visita a fine giornata
+ guanti monouso per
ogni contatto
+ sovracamice
+ disinfezione superfici
in studio medico
MRSA , ESBL, VRE,
CRE, norovirus
standard
contatto
goccioline
Aerosol
+ maschera chirurgica
(paziente e curante)
Influenza, infezioni
vie resp. meningite
+ maschera
ultrafiltrante (curante
e paziente)
VZV, Morbillo, TBC
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html
Triage per identificare
rischio
infettivo
● tosse? Rinorrea ?
sindrome infl.?
● Vomito/diarrea ?
● Germe multi-R
(es: MRSA)
● esantemi / malattie
infantili ?
Triage
precauzioni standard:
Etichetta respiratoria
● se un paziente ha un
infetto respiratorio e
in particolare:
- tosse
- rinorrea
- sindrome
influenzale
● Comprende
- maschera chir.
- se non possibile
fazzoletto per
tossire/starnutire
- disinfezione mani
dopo contatto con
secrezioni resp
Attesa separata se:
● Etichetta respiratoria
● portatore di germe
MR
● portatore di germe
soggetto a precauz.
addizionali
Precauzioni standard
● Igiene mani
- lavaggio
- disinfezione
Igiene delle mani
1. Prima di toccare il paziente o di mettere i guanti
2. Dopo aver toccato il paziente o tolto i guanti
3. Dopo contatto con liquidi biologici
4. Prima di un gesto asettico (compreso preparare un iniezione)
5. Se si passa da una area del corpo contaminata ad una pulita
The college of Physician and Surgeons of Canada
“Infection Control in The Physician Office” 2004 edition
Triage per identificare
rischio
infettivo
● tosse? Rinorrea ?
sindrome infl.?
● Vomito/diarrea ?
● Germe multi-R
(es: MRSA)
● esantemi / malattie
infantili ?
Triage
precauzioni standard:
Etichetta respiratoria
● se un paziente ha un
infetto respiratorio e
in particolare:
- tosse
- rinorrea
- sindrome
influenzale
● Comprende
- maschera chir.
- se non possibile
fazzoletto per
tossire/starnutire
- disinfezione mani
dopo contatto con
secrezioni resp
Attesa separata se:
● Etichetta respiratoria
● portatore di germe
MR
● portatore di germe
soggetto a precauz.
addizionali
Precauzioni standard
● Igiene mani
- lavaggio
- disinfezione
● Se proiezione LB:
- guanti monouso
- maschera chir.
- evtl. sovracamice
- visiera/occhiali)
● Rispetto asepsis
(se manipolazioni
invasive)
● Injection Safety
Triage per identificare
rischio
infettivo
● tosse? Rinorrea ?
sindrome infl.?
● Vomito/diarrea ?
● Germe multi-R
(es: MRSA)
● esantemi / malattie
infantili ?
Triage
precauzioni standard:
Etichetta respiratoria
● se un paziente ha un
infetto respiratorio e
in particolare:
- tosse
- rinorrea
- sindrome
influenzale
● Comprende
- maschera chir.
- se non possibile
fazzoletto per
tossire/starnutire
- disinfezione mani
dopo contatto con
secrezioni resp
Attesa separata se:
● Etichetta respiratoria
● portatore di germe
MR
● portatore di germe
soggetto a precauz.
addizionali
Precauzioni standard
● Igiene mani
- lavaggio
- disinfezione
● Se proiezione LB:
- guanti monouso
- maschera chir.
- evtl. sovracamice
- visiera/occhiali)
● Rispetto asepsis
(se manipolazioni
invasive)
● Injection Safety
Se precauzioni
addizionali:
● guanti monouso
● maschera monouso
● sovracamice
● eliminazione in loco
Etichetta respiratoria
Pulizia superfici dello
studio (1x die)
Disinfezione superfici
critiche (dopo ogni
paziente)
- lettino visita
- superfici contaminate
da liquidi biologici
Trattamento dei
dispositivi medici
Se precauzioni
addizionali:
pulizia + disinfezione
sala di consultazione
www.CDC.gov
www.cpso.on.ca/
Controlli al personale di studio medico
Anamnesi
● precedenti per malattie infettive
● malattie trasmissibili attuali
● status vaccinale (libretto delle vaccinazioni)
● malattie croniche
● fattori di immunodeficienza
● tossicodipendenze
● malattie psichiche
TBC
● anamnesi per malattia pregressa o esposizione
test di mantoux o test sanguigno (Quantiferon® o
● TB-Spot®)
Morbillo Rosolia Orecchioni
● status vaccinale: 2x vaccinazioni MOR comprovate ?
● evtl. sierologie
Varicella
● anamnesi per pregressa varicella
● se anamnesi neg. o incerta: sierologie (IgG)
Epatite B
● status vaccinale: 3x vaccinazioni ?
● titolo anticorpale ?
Altri aspetti immunologici
Status vaccinale: DTa? DTPa? Polio?
OFSP Bullettin 2009;43:804-8
Vaccinazioni raccomandate al personale di cura
Difteria, Tetano (DTa)
Tutto il personale di cura. Richiamo ogni 10 anni
Poliomelite
Personale di cura non vaccinato. Richiamo ogni 10
anni
Pertosse (DTPa)
Tutto il personale di cura richiamo ogni 10 anni
Morbillo, Orecchioni, Rosolia
(MOR)
Tutto il personale di cura se non ha ricevuto almeno
due dosi (libretto vaccinale !)
Varicella
Tutto il personale di cura con anamnesi negativa o
incerta (e con sierologia negativa)
Meningococchi
Personale di laboratorio a contatto con questi agenti
patogeni
Epatite B
Tutto il personale di cura a contatto con liquidi biologici
Epatite A
Personale di laboratorio. Personale a rischio di
trasmissione feco-orale (pediatria), malattie da viaggio,
tossicodipendenti
Influenza
Tutto il personale, specie quello a contatto con pazienti
a rischio
OFSP Bullettin 2009;43:804-8
Indice
▓ Rischi infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
Incidenti di esposizione a liquidi biologici (AELB)
■ Rischio infettivo
● HIV
● Epatite B (HBV)
● Epatite C (HCV)
■ Esposizione significativa = esposizione a liquidi biologici (LB):
● percutanea
● su mucose
● su pelle non intatta (ferite, abrasioni, dermatiti)
Infettività dei liquidi biologici
● sangue
● liquido cefalo-rachidiano
● versamento pleurico
● versamento pericardico
● ascite
● liquido amniotico
● sperma
● urina
● feci
● secrezioni respiratorie
● saliva
● sudore
● vomito
infettivo (+++)
potenzialmente infettivi (+/++)
infettivi solo se contaminati da sangue
OFSP bulletin 2007;31
Rischio infettivo legato al tipo di virus
HIV
HBV
HCV
esposizione percutanea: 0.3%
sangue su mucose:
0.1%
esposizione percutanea: 30%
sangue su mucose:
?
esposizione percutanea: 0.5%
sangue su mucose:
?
Dipende da:
● profondità della ferita
● presenza di sangue visibile
● viremia del paziente indice
Dipende da:
● profondità della ferita
● presenza di sangue visibile
● presenza Ag HBe (se neg. rischio
ca. 1-6%)
Dipende da:
● profondità della ferita
● presenza di sangue visibile
● coinfezione HIV
OFSP bulletin 2007;31
EOC frequenza incidenti per tipo di DM
Tipo di dispositivo medico
nr. incidenti
ago di iniezione i.m/s.c
56
ago per sutura
34
ago per prelievo venoso
17
accesso vascolare periferico
11
ago per glicemia
8
bisturi
6
provetta / contenitore / vetrino
4
ago per prelievo arterioso
3
ago punzione lombare
2
altro strumentario chirurgico
20
altri dispositivi
54
Totale
215
sorveglianza EOC degli incidenti da esposizione a liquidi biologici 2010
EOC fequenza incidenti per categoria prof.
13
9
8
29
99
57
Infermieristico
tecnomedico
medico
alberghiero
pers. formazione
altro
1. Misure immediate:
In studio medico
Pelle: lavare con acqua e sapone poi disinfettare
mucose: risciacquare con acqua corrente per 5 minuti
2. Valutazione dell’esposizione:
In urgenza:
● PS medicina
● Amb.malattie
infettive
● tipo di esposizione (strumento, luogo esposto)
● profondità dell’esposizione ?
● tipo di liquido biologico ?
● identità del paziente indice, anamnesi per malattie
infettive e per comportamenti a rischio
esposizione a rischio ?
si
no
Paziente indice:
● test HIV rapido (Ac + AgP24)
● AgHBs rapido (*)
● Ac anti HCV
assenza FR e sierologie negative ?
no
profilassi post-esposizione
controlli sierologie persona
esposta (0,3,6 mesi)
si
nessuna altra misura**
* non se persona esposta è vaccinata per HBV risposta immunologica comprovata
** sierologie a 3 mesi da discutere in caso di esposizione a rischio e indice neg.
Profilassi post-esposizione (PEP)
Regime
Durata
Controlli &
raccomandazioni
HIV
2 NNRTI + 1 PI*
(Truvada + Kaletra)
da subito§ per 28
giorni
Sierologie HIV a 0,3∆ ,6 mesi
Crea, transaminasi, ematologia a a
0,15,30 giorni
Donazioni sangue e tessuti proibita
per 6 mesi. Preservativo per 3 mesi
HBV
HBIG i.v
monodose subito
(max 48h postexp.)
0,1,6 mesi
Sierologie a 0,3,6 mesi (AgHBS e
anti-HBc
Controllo Ac 1 mese dopo ultima
vaccinazione
Donazioni sangue e tessuti proibita
per 6 mesi. Preservativo per 3 mesi
vaccinazione HBV
HCV
-
-
Ac anti-HCV a 0,3,6 mesi
ALAT£ a 0,3,6 mesi
* regime da adattare alle terapie (HAART) assunte dal paziente in precedenza e a resistenze eventuali ai
farmaci
§ effetto max. se entro 6 ore (non oltre le 72h). Efficacia ?? (almeno 80%)
∆ 3 mesi dopo fine della PEP
£ se ALT elevate e sierologie neg procedere a determinazione del RNA (PCR HCV)
Indice
▓ Rischi infettivi
▓ Modalità di trasmissione dei germi
▓ Misure generali per la prevenzione delle infezioni nello studio medico
▓ Incidenti di esposizione a liquidi biologici
▓ MRSA, altri germi multiresistenti
2010
MRSA
ESBL
VRE
CRE
MRSA = Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamases (enterobacteriacee)
VRE = Vancomicin Resistant Enterocci
CRE = Carbapenem Resistant Enterobacteriacee
Germi MR caratterisitiche
Tipo di germi
MRSA
ESBL
VRE
CRE
S.Aureus
Enterobacteriaceae
(E.coli, Klebsiella)
Enterococci
(faecalis, faecium)
Enterobacteriacee
(Klebsiella, E.coli)
resistenze ATB
● tutti bettalattaminici
● 50% R per FQ, AG
dalacina, macrolidi
● peni e derivati
● C1,C2,C3,C4
● 40-50% FQ, altri
● vancomicina
● E.faecium tutti gli
ATB classici
● peni e derivati
● C1,C2,C3,C4
● FQ, dalacina,
macrolidi
● carbapenem
ATB utilizzabili
● vancomicina
● linezolide
● daptomicina
● streptogramine
● carbapenem
● daptomicina
● linezolide
● streptogramine
polymixin (??)
(a volte nessuno)
frequenza (ti)
problema H
problema
comun
11% degli S.aureus
E coli 4.6%
Klebsiella 3.8%
E.faecium 12.6%
rarissmi
+++
++
+++
+++
+
+++
+
?
MRSA: raccomandazioni a domicilio
1. Copertura delle lesioni infette con bendaggio pulito
2. Lavaggio o disinfezione regolare delle mani in particolare
dopo la toilette o il cambio del bendaggio
3. Evitare scambio di oggetti personali, in particolare per
la toilette, biancheria e vestiti
4. Lavaggio biancheria e vestiti in macchina a 40-60°C
5. Spiegare al paziente che essere portatore di MRSA non
è una malattia e che in condizioni normali non porta ad una
infezione (eccezione CA-MRSA) !
…grazie per l’attenzione…