Alla Provincia di Savona
Settore Affari Generali e del Personale
Servizio Trasporti
Via Sormano, 12 -17100 Savona
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA PER L'ASSEGNAZIONE DELLE
AUTORIZZAZIONI CONCEDIBILI ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' DI
CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO
Il sottoscritto
nato a
codice fiscale
residente in
Via
telefono
in caso di società: in qualità di
il
e-mail
dell’Impresa
con sede in
via
C.F./P.IVA
iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di
al n.
CHIEDE
di partecipare al bando per l’assegnazione delle autorizzazioni concedibili all’esercizio dell’attività di
consulenza
per
la
circolazione
dei
mezzi
di
trasporto,
nei
Comuni
di
A tal fine
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti
di essere cittadino italiano o cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione Europea stabilito in Italia;
di avere raggiunto la maggiore età;
di non aver riportato condanne per i delitti contro la pubblica amministrazione, contro
l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l'economia pubblica, l'industria e il
commercio, ovvero per i delitti di cui agli articoli 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629
(estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione
indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del codice penale, o per qualsiasi altro delitto non
colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo a due anni e,
nel massimo a cinque anni;
di aver subito le seguenti condanne:
in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n.
,
in data
;
di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misura di
prevenzione;
di non essere stato interdetto o inabilitato;
di essere in possesso dell'attestato di idoneità professionale per l'esercizio dell'attività di consulenza per
la circolazione dei mezzi di trasporto n.
conseguito in data
rilasciato da
oppure
che l'attestato di idoneità professionale per l'esercizio dell'attività di consulenza per la circolazione dei
mezzi
di
trasporto
n.
conseguito
in
data
rilasciato
da
è posseduto dal Signor
ricopre la carica di
che
nella Società
;
prima attività del richiedente (da barrare nel caso in cui il richiedente non abbia mai ricoperto la carica
di responsabile di uno studio di consulenza);
di essere stato impiegato presso uno studio di consulenza in qualità di dipendente, collaboratore
professionale o socio lavoratore, risultante da opportune attestazioni, quali il libretto di lavoro, un
contratto
professionale
o
altra
documentazione
idonea,
nei
seguenti
periodi:
;
di
essere
in
possesso
del
seguente
titolo
di
studio
conseguito in data
presso
.
PRENDE ATTO
che, al fine dell'ottenimento dell'autorizzazione allo svolgimento dell'attività di consulenza per la
circolazione di mezzi di trasporto, è necessario presentare, entro novanta giorni dalla data di pubblicazione
della graduatoria, tutti i documenti indicati all'articolo 4 di cui al Bando pubblico per l'assegnazione di
numero 67 autorizzazioni all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto
nei Comuni della Provincia di Savona.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196 del 30
giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Savona, in persona del Presidente, suo legale
rappresentante.
Responsabili del trattamento dei dati personali sono i Dirigenti di Settore nominati dal Titolare, a cui l’interessato può
sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false
e incomplete.
_____________, ______________ Firma ___________________________________________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).