UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI URBINO
CENTRO RICERCA E FORMAZIONE
IN PSICOLOGIA GIURIDICA
VIA SAFFI 15 – 61029 URBINO
in
Telefono VIII°
0722WORKSHOP
305822/ 0722305814
fax 0722.305812
XI WORKSHOP
XIV WORKSHOP
AMORI VIOLENTI
Profili psicologici e criminologi della violenza e dell’ omicidio di genere
19 APRILE 2013
modulo di iscrizione
Cognome.................................................................... Nome....................................................................
Nato/a i…….. ...... /… ...... / ……… a.....................................................................................................
(comune)
(provincia)
Residente a .............................................................................................................................................
(comune)
(provincia)
via .................................................................................................................................... n. ........
(cap. ..............……....) (.: ...…..........................................................)
mail................................. Qualifica:………………………………
Quota di iscrizione versata (indicare con una crocetta e allegare fotocopia bollettino postale):
25 euro professionisti iscritti a Ordini professionali, operatori.
15
euro studenti, tirocinanti, specializzandi, praticanti legali.
É richiesta copia del libretto o autocertificazione
Luogo e data...........................................
FIRMA
..............................................................
(Firma per esteso e leggibile)
La domanda d’iscrizione dovrà essere inviata tramite posta ordinaria a: Centro Ricerca e Formazione in Psicologia Giuridica– c/o
Dipartimento di Scienze dell’Uomo – Via Saffi 15 – 61029 Urbino o via fax al n. 0722.305812 con allegata ricevuta del pagamento
della quota d’iscrizione da effettuare presso:
 Tesoreria dell’Università, Banca delle Marche S.p.A.
Specificare la causale del versamento per l’iscrizione all’XIV Workshop: AMORI VIOLENTI. Profili psicologici e criminologi della
violenza e dell’ omicidio di genere (codice 8926 - causale “Workshop Prof. Pajardi”).
 Coordinate Bancarie - IBAN : IT91 H060 5568 7000 0000 0013607 (causale: 8926)
Informativa ai sensi dell’art. 10 della Legge196/ 2003 e succ. modifiche
I suoi dati personali saranno utilizzati dall’Università degli Studi di Urbino esclusivamente per le proprie finalità istituzionali ed in
particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del Suo rapporto di studio e amministrativo con l’Ateneo.
Nei confronti dell’Università degli Studi di Urbino, che è Titolare del trattamento ed ha sede in Via Saffi n.2, Lei potrà rivolgersi per far
valere i Suoi diritti così come previsti dall’art. 13 della Legge196/ 2003 e quindi potrà accedere ai Suoi dati chiedendone la correzione, l’integrazione
e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.