R. PEPE
 Facilitates circulation
during foetal
development
 Following birth,
pulmonary circulation
assumes filtration and
oxygenation
 Foramen ovale closes
during early childhood
in most people
 Remains patent in
27.6% of the
population: 20.3%
small, 7.3% large
Wilmshurst P, Bryson P. Relationship between the clinical features of
shunts1
neurological decompression illness and its causes. Clinical Science
2000; 99:65-75.
Mean 27,3%
PREVALENZA
DIAMETRO
Hagen PT et al. Mayo Clinic Proc 1984; 59: 17-20
Cardiomiopatie
congenite primitive
Cardiomiopatie *
congenite secondarie
Disembriogenesi primitiva del setto,
(difetti del Septum Secundum)
appartengono ad una serie di anomalie
cardiache inclusi i Difetti del Setto Atriale
(proteina Csx, fattori Nkx-2.5 e 2.6, eNOS)
Secondarie ad anomalie del Septum
Primum che possono essere correlate a
disfunzioni meccaniche e/o
emodinamiche.
* Per aumento della pressione delle sezioni destre: aneurismi aorta
ascendente, pericardite costrittiva, insufficienza tricuspidale, embolia
polmonare, pneumonectomia destra, BOC , OSAS
Frontal
view
Septum Primum
(fibrous)
Sagittal view Right
side
Septum Secundum
(muscular)
Gaspardone A. et al. G It Card 2008; 9: 593
prevalence x 100
30
25
male-to-female ratio 1:3
1/3 with aura
24
20
20
16
16
16
15
10
13
12
13%
13
7,3
5
8,4
0
Breslau 1991
D'Alessandro 1988
Edmeads 1993
Henry 1992
Merikangas 1990
Rasmussen 1991
Lavados 1997
Montiel 1997
Sakai 1997
Muniz 1995
%
M
I
G
R
A
I
N
E
F
R
E
Q
U
E
C
Y
AGE (YEARS)
Lipton RB, Headache 2001
L’emicrania è una patologia neurovascolare del cervello
L’OMS riconosce che l’emicrania è la 12° maggiore causa di
disabilità nelle donne e la 19° maggiore causa di disabilità in
entrambi i sessi:
Colpisce circa 50 milioni di persone in Europa
Ogni giorno circa 2 milioni di europei ha un attacco di emicrania
Questo costa all’economia europea più di 10 miliardi di euro
all’anno
European Headache Federation e
World Headache Alliance
(Consensus, 2005)
Rig
ht
atri
um
Left
atri
um
PF
O
L’Emicrania è una sindrome neurovascolare cronica di
frequente riscontro caratterizzata da cefalea severa e
persistente associata a disturbi autonomici.
E’ relativamente comune negli adulti con cardiopatie
congenite associate a shunt dx>sn.
Raramente una prolungata crisi emicranica è
accompagnata da un infarto cerebrale, complicanza
nota come infarto emicranico.
• Ripetuta e prolungata ipoperfusione
• Riduzione del flusso ematico e oligoemia associata ad attivazione
della coagulazione
• Vasocostrizione mediata o indotta da sostanze attive a livello
endoteliale (endotelina 1)
• Disidratazione in corso di attacco emicranico
Trombosi
ischemia
• Eccessiva attivazione neuronale, rilascio di citochine e neuropeptidi
• Apoptosi (emicrania emiplegica )
Danno tessutale diretto
• Forame ovale pervio o prolasso della valvola mitrale
Embolia
ischemia
Longitudinal TEE View in
the Mid-upper Esophagus
STROKE
MIGRAINE with aura
Kerut JR et al, J ACC 2001;38:613
La tipica aura emicranica è caratterizzata da sintomi visivi e/o
sensitivi e/o del linguaggio, da sviluppo graduale, durata inferiore
ad un’ora e completa reversibilità
Si ritiene che l’aura sia prodotta dalla “Spreading
Depression” corticale attraverso il rilascio di vari
neurotrasmettitori.
I cambiamenti chimici vengono accompagnati da
modificazioni del flusso ematico cerebrale che si
manifesta inizialmente come iperemia seguita da
una diffusa oligoemia.
K, NO, glutammato
iniziale transitorio del flusso
prolungata del flusso ematico corticale
2-3 mm/min
Hadjikhani N. et al. PNAS 2001
Silberstein, Lancet 2004
Spreading Depression
Oligemia/CVR+
/Inflammation
Extracerebral vasodilatation/
Inflammation
Slowed arterial flow
Dehydration/viscocity/
spasm
OCP/ Platelets/WBC
adhesion/ aCL
Intravascular coagulation
Ischemia/ macro & microvascular
Cerebral Infarct / Neuronal necrosis
Cephalalgia 2008 Anzola GP, Del Sette M., Adami A. et al.
TOT. 460 pz
FAMILIARITA’
SUM
66%
(shunt non MA correlato)
58%
SAM
76%
(shunt MA correlato)
42%
Lo Shunt dx > sx non avrebbe alcuna influenza sulle
caratteristiche dell’emicrania
L’alta percentuale di familiarità emicranica nel gruppo
Shunt MA correlato suggerisce una possibile genesi
comune tra emicrania e PFO
Mean 47%
Mean 19%
Migraine
Controls
141 pz: MA
330 pz : stroke
Carod-Artal FJ, Cephalalgia 2006
Schwedt TJ, Cephalagia 2008
Schwedt TJ, Cephalagia 2008
Schwedt TJ, Cephalagia 2008
Migraine
Migraine with aura
Wilmshurst, Clinical Scientific 2001
200 subaquei
Attacco
emicranico
dopo
immersione
PFO+
(large)
PFO+
(smaller)
PFO –
26.3%
12.5%
1.3%
Studio caso-controllo ( 93 MA+/ 93 controllo)
47% pz MA+
17% pz controllo
10%
MA+ e controllo
(p < 0.001)
(p < 0.001)
38% MA+
8% controllo
Schwerzmann, Neurology 2005
150
420 patients
Mean Bubble Count
120
90
60
30
0
No CVD
No Migraine
CVD
No Migraine
No CVD
Migraine
CVD
Migraine
Anzola GP et al, Neurology 2006
Nei pz con Ictus-TIA criptogenico e PFO la prevalenza di
emicrania è 2-3 volte maggiore rispetto ai pz senza PFO.
% 60
PFO -
50
PFO +
40
30
20
10
0
Mas 2001
Lamy 2002
Sztajzela
2002
Anzola 2006
Papa 2007
3610 p. MA
1434 (39.7 %) MA+
580 CVD maggiori
10 aa
OR
Stroke
ischemico
IMA
1.91
2.08
Angina
1.71
Morte CV
2.33
Kurt, JAMA 2006
La MRI-Diffusion ci permette di identificare
multiple lesioni ischemiche nella fase acuta del
danno ischemico
La MRI-Flair , utilizzata nella pratica clinica,
permette di osservare lesioni ischemiche
multiple stabilizzate
DWI
Le White Matter Lesions sono esiti
gliotici di danno microvascolare
FLAIR
• Più alta prevalenza di WML e lesioni ischemiche in territorio
posteriore nei pazienti MA+
• Correlate alla frequenza degli attacchi emicranici
• Solo le donne MA e MA+ hanno un aumento del rischio di avere
importanti lesioni a livello della sostanza bianca profonda
indipendentemente dai fattori di rischio cardiovascolare
• Nessuna associazione tra emicrania e lesioni periventricolari
Kruit, JAMA 2004
“RILES does not increase the likelihood of finding WMLs in migraineurs”
On logistic regression analysis, only age was associated with WMLs
(p < 0.001).
1) Le WML sono presenti sia nell’MA+ sia nell’ MoA.
2) WML sono correlate all’invecchiamento.
3) WML sono indipendenti dal grado di shunt e dalla
frequenza degli attacchi emicranici.
4) Le tipiche lesioni PFO correlate sono distribuite
nel circolo posteriore, mentre le WML sono
situate solitamente nei territori anteriori.
WML sono espressione di trombosi del microcircolo
PFO può favorire il trasporto con meccanismo paradosso di :
a) Microemboli dal circolo venoso
b) Peptidi che causano infiammazione locale e danno tossico
endoteliale che può determinare micro-trombosi
intravascolare in tutte le aree cerebrali.
c) Sostanze chimiche che in corso di attacco emicranico
inducono l’esaurimento energetico dell’endotelio e la
spreading depression.
Anzola GP, Del Sette M., Adami A. et al.: Neurology 2008
Studi non controllati hanno dimostrato la risoluzione o il
miglioramento dell’emicrania nei paz. con stroke e nei subacquei
Study
No. migraine/ no.
closed (%)
% migraine
improved or
cured
Length of follow
up (months)
Wilmshurst
2000
21/37
(57%)
86%
up to 30
Morandi 2003
17/62
(27%)
88%
all 6
Schwerzman
2004
48/215
(22%)
81%
all 12
Post 2004
26/66
(39%)
65% cured
all 6
Reisman 2004
50/120
(42%)
90%
mean 4
Azarbal 2005
37/89
(42%)
76%
all 3
Reisman 2005
57/162
(35%)
70%
all 12
Risoluzione: 10.4 – 80%
Miglioramento: 14 – 83%
Schwedt TJ, Cephalagia 2008
The MIST Trial
(Migraine Intervention with
Technology)
®
A prospective, randomised, multicentre, doubleblinded, placebo controlled trial to evaluate the
effectiveness of patent foramen ovale closure
with the
® septal repair implant to prevent
migraine headache.
AJ Dowson,1 P Wilmshurst,2 KW Muir,3 M Mullen,4 S Nightingale2
on behalf of the MIST Study Investigators
1 King’s College Hospital, London, UK; 2 Royal Shrewsbury Hospital,
Shrewsbury, UK ; 3 Southern General Hospital, Glasgow, Scotland, UK; 4
Royal Brompton Hospital, London, UK
160
140
136,1
p=.033
120
100
116,8
96,32
86,06
Baseline
Analysis
80
60
40
37%
17%
20
0
Implant
Sham
MIST Trial, 2005
 Tutti studi retrospettivi eccetto uno
 Nessuno studio, tranne uno, aveva un
gruppo di controllo
 Il follow-up era al massimo di sei mesi
 Tutti i pazienti avevano avuto un ictus.
 L’intensità dell’Emicrania era valutata
soggettivamente
 Il possibile effetto del trattamento
effettuato dopo la procedura,
non era preso in considerazione.
Soluz. salina agitata
sensibilità
90 %
specificità
100 %
accuratezza
95%
TEE
Anzola GP, Cerebrovasc Dis 1995 - Neurology 1999
Zanette EM, Cerebrovasc Dis 2000
4th Meeting European Society of Neurosonology and Cerebral
Hemodynamics. Venezia, aprile 1999
• Paz. in posizione supina
• Butterfly da 18 G in vena antecubitale
• 250 ml sol. fisiol. connessa con deflussore al butterfly
• 2 siringhe da 20 ml: siringa A – 9 ml sol fisiol
siringa B – 1 ml di aria
• Miscelare il contenuto tramite un rubinetto a 3 vie
• Iniettare rapidamente
MANOVRA DI VALSALVA
• Comando inizio dopo 5 sec dall’iniezione del mdc
• Durata 10 sec.
• Controllo efficacia tramite riduzione della velocità media
della MCA del 25%
Paz. in posizione supina
• Agocannula da 19 G in vena antecubitale
connessa con rubinetto a 3 vie
• 2 siringhe da 20 ml: siringa A – 9 ml sol fisiol
siringa B – 1 ml di aria +
1 ml sangue
• Miscelare il contenuto per almeno 10 volte
• Iniettare rapidamente
MANOVRA DI VALSALVA
• Comando inizio dopo 5 sec dall’iniezione del mdc
• Durata 10 sec.
• Controllo efficacia tramite riduzione della velocità
sistolica sul tracciato
basale
Alta specificità e sensibilità
Non invasiva
A basso costo
Ripetibile
Alta compliance del paziente
Asymptomatic Large Shunt
MRI −
MRI +
MA −
MA +
Test for
CADASIL
+
Multiple
−
Thromb +
Thromb −
Wait
Single
Thromb +
Thromb −
???
Transcatheter
closure
Discuss
transcatheter closure
Medical
treatment
Patients selection for PFO closure: the neurologist point of view, Anzola 2008
DTC + large
shunt
MRI −
MRI +
Test for
CADASIL
+
Multiple
−
Thromb +
Thromb −
Wait
Single
Thromb +
Thromb −
MRI
control
???
Transcatheter
closure
MRI
control
MA −
MA +
Discuss
transcatheter closure
Medical
treatment
Fisiopatologia dell’EMICRANIA
Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270