Antonio Spagnolin: Carrozzine Manuali
16/03/2012
La carrozzina
Programma
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Gianantonio Spagnolin, fisioterapista
Unità Spinale - Presidio di SONDALO (SO)
Azienda Ospedaliera Valtellina e Valchiavenna
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Perché occuparsi della carrozzina?
A chi serve la carrozzina?
Come scegliere la carrozzina adatta?
Come orientarsi nella scelta della carrozzina
manuale? Merceologia funzionale
Perché regolare l’assetto? Come regolarlo?
A chi può servire una carrozzina elettronica?
Carrozzine elettroniche e carrozzine manuali a
confronto
Merceologia funzionale delle carrozzine
elettroniche
1
2
Perché occuparsi della carrozzina?
“Cosa significa per te la carrozzina?”
È un ausilio molto importante (quanto lo è potersi spostare!)
Se ne serve un numero grande e in
aumento di persone:
Negli ultimi 30 anni, le persone che
usano la carrozzina sono aumentate
in media del 6% ogni anno
Oggi (stime USA 2010) sono quasi
l’1,5% della popolazione, e la % è in
aumento
(Sund, T: “when a manual wheelchair is part of life”,
International Posture and Mobility Conference, Exeter, 2005)
3
Perché occuparsi della carrozzina?
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In che casi “ci vuole una carrozzina”?
Per sceglierla e personalizzarla come si deve occorrono
tempo, competenza ed attenzione:
Una carrozzina adatta è un grande vantaggio – e
viceversa
vi sono moltissime soluzioni
la scelta va individualizzata
Quando il cammino è impossibile,
quando il cammino è gravemente compromesso
… in che casi il cammino è così compromesso da
consigliare una carrozzina?
Quando quel cammino non è adeguato a
soddisfare le esigenze personali
Quando usare quel cammino come unica forma di
locomozione può essere rischioso a lungo
termine
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Quando il cammino non basta più … Per scegliere la carrozzina giusta:
• … una carrozzina può risparmiare energia, togliere dolori, evitare cadute, dare una mobilità efficace
“Volevo camminare a tutti i costi, ma siccome non ce la facevo più, mi sono deciso a prendere la carrozzina. Adesso che la uso, non mi sembra vero di avere tutta questa energia! Invece di essere sfinito, dopo 3 ore di lezione sono ancora fresco.“ Un insegnante con SM
• Ci vuole molto tatto a proporre la carrozzina: quasi tutti gli interessati vi si oppongono fortemente …
“Nel nostro mondo, forse non c’è niente che rappresenta la fragilità, la dipendenza e la perdita di capacità meglio della carrozzina .”
I. Zola, sociologo e utente di carrozzina
• … e qualche volta anche gli operatori della riabilitazione “fanno resistenza “
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1. Costruiamoci una competenza specifica (o contiamo su chi
la possiede)
2. Definiamo le esigenze degli utenti e basiamoci su di esse.
Consideriamo:
Postura
Modo di locomozione
Attività funzionali
Trasferimenti
Ambienti d’uso
Trasporto in auto
Estetica
Possibilità di ottenimento
Tutti aspetti legati a esigenze e preferenze personali,
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non (o non tanto) alla condizione clinica
Per scegliere la carrozzina giusta:
3.
Prevediamo sempre delle prove utilizzando:
Ausili in dotazione o messi a disposizione da ditte
la collaborazione con tecnici disponibili e capaci
Nella scelta della carrozzina, diamo
il giusto peso alle esigenze
espresse dagli utenti?
le prove sono il cuore della valutazione
4.
Durante le prove, richiediamo e consideriamo le
impressioni e le proposte degli utenti
Le scale di valutazione dell’outcome
relative alla carrozzina (WhOM, FEW,
TAWC, USAT-WM) si basano
esclusivamente sulla opinione degli utenti
“Scegliere una carrozzina è più personale di scegliere
un’auto. È come scegliere un’auto, una sedia da
ufficio, una poltrona, il guardaroba quotidiano e un
supporto ortopedico tutti insieme.”
5.
Prevediamo il follow-up (sia regolare, sia al bisogno)
9
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I genitori di bambini disabili ci segnalano che …
Gli utenti ci segnalano che …
• Non sempre i loro obiettivi, le loro preferenze e i loro
suggerimenti sono considerati a fondo
• Non sempre gli chiediamo se le nostre soluzioni gli vanno
bene
• Non sempre rispondiamo alle loro domande
• Vorrebbero provare più a lungo prima di scegliere
• Vorrebbero essere informati meglio sulle opzioni disponibili
• Spesso noi e loro apprezziamo qualità diverse:
– Noi, soprattutto l’allineamento posturale e la qualità
tecnica del sistema
– Loro, soprattutto la facilità di uso (posizionare, spingere,
trasportare in auto), l’accettabilità, la sicurezza
• Spesso i genitori si lamentano per le discordanze fra gli
operatori con cui hanno a che fare …
• … e perché non ricevono abbastanza informazioni
Affermiamo di coinvolgere gli utenti, ma non sempre gli utenti dicono di essere coinvolti come vorrebbero.
Dobbiamo capire esigenze e risorse della famiglia per trovare soluzioni buone e applicabili. (Mortenson WB, et al. The wheelchair procurement process:
perspectives of clients and prescribers. 2008)
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(A comparative exploration of the thoughts of parents and
therapists regarding seating equipment for children with multiple
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and complex needs. Mcdonald et al., 2007)
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Per aiutare l’utente a decidere
consapevolmente, durante le prove:
Spieghiamo il senso di ogni nostro intervento
(una regolazione, un adattamento, la prova di un
ausilio diverso)
Chiediamo spesso il loro punto di vista
Presentiamo le nostre proposte in modo a loro
comprensibile
Sollecitiamo le loro proposte e prendiamole in
considerazione
Procediamo su una data strada solo se loro sono
convinti che sia quella giusta.
Una volta individuato la carrozzina giusta
e dopo averla ben personalizzata,
il lavoro è concluso?
Non scordiamoci di curare …
13
… il controllo e la manutenzione …
14
…e non trascuriamo l’addestramento!
(Di utenti e accompagnatori)
Ogni 6 mesi:
• Il 45% ha un guasto
• L’8% dei guasti ha conseguenze sull’utente
(2009, 2200 utenti)
• Raccomandiamo il controllo e la manutenzione
• Raccomandiamo carrozzine di buona qualità
• Consigliamo di avere una carrozzina di scorta
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www.wheelchairskillsprogram.ca (wheelchair
skills program manual)
Usare la carrozzina non è senza rischi
50 morti l’anno da cadute in carrozzina, in USA nel 1988
(Calder et al. 1990)
Più di 100mila incidenti l’anno in carrozzina con lesioni, in
USA nel 2003 (Xiang et al. 2006)
Il 38% degli utenti è caduto almeno una volta (1993) e nel
47% delle cadute l’occupante ha riportato lesioni (Kirby et
al. 1994)
Ogni anno il 5% degli utenti riporta una lesione grave da
caduta in carrozzina (Berg et al. 2002)
Più di 100 morti l’anno (USA) per strangolamento in
carrozzina da cinture di contenzione (Chaves et al, 2007)
… Un numero sconosciuto di ulcere da pressione da errato
uso di cuscino antidecubito
Un numero sconosciuto di danni agli arti superiori per
autospinta non ben fatta
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16
Un training specifico è utile
☺ Gli
utenti addestrati imparano prima e meglio
(Best et al. 2005)
☺ Gli assistenti addestrati imparano prima e
meglio (Kirby et al. 2004)
☺ L’abilità di usare la carrozzina incide sulla
partecipazione sociale (Kilkens et al. 2005)
☺ Chi fa una manutenzione regolare fa meno
incidenti (Chen et al., 2011)
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Quale carrozzina?
•
•
•
•
•
•
•
Carrozzine pieghevoli “standard”
• Basso costo
• adattabilità minima per la
postura
• adattabilità nulla per la
locomozione
• qualità meccaniche scarse
Pieghevole standard
Pieghevole leggera
Superleggera
Per emiplegia
Posturale
Verticalizzabile
Elettronica
Soltanto per uso
temporaneo o sporadico
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La soluzione “normale” non è indicata per gli anziani: la
carrozzina standard è scomoda e difficile da condurre
standard
personalizzata
20
L’adattabilità:
• È fondamentale per chi si muove
solo o soprattutto in carrozzina
• Dipende:
Dalle varianti di allestimento
Dalle misure disponibili
Dalla regolabilità dei componenti per
la postura
Dalla regolabilità dell’assetto
Non è l’utente a doversi adattare alla carrozzina!
Le persone anziane che riescono a spingere la “normale”
carrozzina standard si spingono molto poco (Simmons et
al., wheelchairs as mobility restraints, J am geriatr soc 1995
384-8)
21
Regolare l’assetto serve a:
Trovare gli angoli più adatti di schienale
e sedile, per la postura; una buona
postura è essenziale per tutti
Regolare scorrevolezza, manovrabilità e
stabilità della carrozzina
Ottimizzare la biomeccanica
dell’autospinta
Regolare l’altezza della carrozzina
Regolare l’assetto è un intervento primario per
adattare la carrozzina: va fatto con tutti gli utenti
Una carrozzina ad assetto regolabile si può adattare allo
23
stesso utente in tempi diversi, o a utenti diversi
L’intervento più comune per migliorare una postura non
adeguata: sostituire la carrozzina con una più regolabile.
Wheelchair seating intervention. Results from a client-centred
approach. Samuelsson K et al., 2001
22
Carrozzine pieghevoli “leggere”
• Costo medio
• Adattabilità discreta o buona per la postura
• Adattabilità discreta o buona per la
locomozione
• Qualità meccaniche discrete
• Per uso regolare ma non “particolarmente gravoso”
• Hanno necessità di personalizzazione
Note:
• hanno più codici N.T. (Struttura leggera, estrazione rapida,
posizionamento variabile di ruote e rotelle, etc.)
• Non sono di qualità omogenea …
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Superleggere a telaio rigido:
differenze con le pieghevoli
Carrozzine superleggere
•
•
•
•
Sono più leggere
Sono più resistenti
Hanno una mobilità migliore
Sono spesso più regolabili
nell’assetto per la postura e
l’autospinta
• Consentono di scegliere fra più
geometrie di telaio
• Danno un’immagine più dinamica
Hanno:
• Costo alto
• La migliore adattabilità per la postura
• La migliore adattabilità per la locomozione
• Le migliori qualità meccaniche
• Per uso regolare, assiduo e “particolarmente gravoso”
• Hanno necessità di personalizzazione
Nota: Non sono di qualità omogenea …
25
• Sono meno adatte per chi necessita di molto sostegno
posturale
• Sono più difficili da caricare e stivare in automobile ma non vale per tutti
26
Rispetto alle carrozzine standard, le personalizzabili:
Sono ritenute dagli utenti molto più comode e funzionali
Comparazione della robustezza di 3 tipi di carrozzine
manuali (Fitzgerald e al., 2001)
User assessment of manual wheelchair ride comfort and ergonomics;
DiGiovine et al.; Arch Phys Med Rehabil 2000 Apr;81(4):490-4
Sono più sicure per gli arti superiori
Manual wheelchair pushrim biomechanics and axle position; Boninger et
al.; Arch Phys Med Rehabil 2000 May;81(5):608-13
24 standard,
14 leggere,
22 superleggere
Sono più costose delle standard…ma solo all’acquisto
–
–
–
Life-cycle analysisis of depot versus rehabilitation wheelchairs; Cooper
et al.; J Rehab Res Develop 1996 Feb; 33(1):45-55
Evaluation of selected ultralight manual wheelchairs using ANSI/RESNA
standards; Cooper et al.; Arch Phys Med Rehabil 1999 Apr;80(4):462-7
Considerations for the Selection and Fitting of Manual Wheelchairs for
Optimal Mobility; Cooper et al.; International seating symposium 2005
segnaliamolo a prescrittori e ASL!
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La “carrozzina per emiplegia”
Una buona carrozzina personalizzabile
deve avere:
•
•
•
•
•
28
Le carrozzine a monoguida
con doppio mancorrente
sono facili da spingere?
Ampia scelta di misure e di allestimenti
Ampia ed effettiva variabilità di assetto
Scheda d’ordine e libretto d’istruzioni chiari
Assenza di parti pericolose
Buona qualità meccanica:
– Giochi meccanici ridotti
– Facilità nel mettere e togliere le parti rimovibili
– Facilità nel chiudere e aprire la carrozzina
– Alta resistenza
Esigono buona forza di presa
e velocità di movimento
Capire come funzionano non
è immediato
Molti utenti non riescono a
spingerle
P. s.: attenzione al servizio!
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– Sono carrozzine più pesanti
e complicate del normale
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… alternative?
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Una carrozzina facile da spingere per
la persona con emiplegia
Stare coi piedi per terra …
Una carrozzina leggera predisposta per l’autospinta a
mano e piede:
• È molto più facile da spingere e manovrare delle
… è indicato per molti (65%!) utenti anziani (e per
chiunque ha almeno un arto inferiore funzionale):
• Consente maggiore variabilità posturale
• Facilita l’alzarsi in piedi
monoguida
• Ha una struttura semplice
• Consente l’autospinta con gli arti inferiori, che:
NOTE:
• L’autospinta precoce non ostacola
l’apprendimento del cammino (Pomeroy et
al. Clin Rehabil 2003, Mar)
• L’apprendimento dell’autospinta entro 7
giorni dal ricovero è di gran lunga il miglior
predittore del cammino (Singh et al. Clin
Rehabil 2006, Feb)
31
Per l’autospinta a mano e piede
scegliamo una carrozzina con:
– è molto più efficiente
dell’autospinta con gli arti
superiori: Stein B et. Al. Arch Phys
Med Rehabil 2001 Sep.
– Sfrutta una parte maggiore del
corpo e strutture anatomiche più
robuste
– lascia libere le mani
dd
d
32
Le carrozzine “posturali”
Servono quando occorre molto sostegno e
bisogna dare una postura di riposo
altezza adatta ad appoggiare comodamente
i piedi a terra
supporti pedane staccabili
sedile orizzontale o poco inclinato in avanti
(assetto!)
Buona scorrevolezza e manovrabilità
(assetto!)
Ruote posteriori più piccole dei normali 24”:
22” o 20”
Ruotine anteriori piccole (4” o 5”) e
spostate in fuori
• Uniscono basculamento, reclinazione, spesso
elevazione dell’appoggiagambe
• Sono accoglienti e stabilizzanti, grazie anche
all’imbottitura e ai molti accessori per la
postura
• Funzionano molto meglio delle carrozzine
con solo schienale reclinabile (e delle
comode imbottite!)
Aggiungiamo un cuscino piuttosto basso,
morbido e fissato stabilmente al sedile
33
• Con superfici sagomate, con sostegni del
tronco e se c’è ipertono è meglio usare in
modo dinamico solo il basculamento
Da reclinato
a basculato
34
basculamento
Notare le aree di contatto
reclinazione
Nota anche:
• Gli appoggiagambe
• L’ “appoggiatesta”
• La cintura “pelvica”
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Le carrozzine posturali: note sull’uso
• Per cambiare posizione,
usiamo se possibile il solo
basculamento, non la
reclinazione: ne
guadagniamo in stabilità
Basculamento / reclinazione
Basculamento:
• Per cambiare le zone di carico
• Per ridurre lo sforzo respiratorio e
circolatorio
• Per ridurre lo “sforzo posturale”
• Per la sicurezza in salite e discese
• ... Senza produrre forze di taglio o mandare
“fuori posizione”
• sono consigliabili carrozzine
che basculano molto …
• … o carrozzine solo
basculanti. Danno vantaggi:
– In facilità di gestione
– In robustezza
Reclinazione:
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• Per gli stessi scopi, ma col rischio di
produrre forze di taglio e mandare “fuori
posizione” : raccomandiamo di unirla al
basculamento
• Per cambiare posizioni articolari
Carrozzine manuali da verticalizzazione
Una buona carrozzina posturale:
(Occupano una piccola nicchia)
• È disponibile in diverse misure o ha misure regolabili (per uso da
parte di più utenti)
• Ha una varietà di allestimenti ed accessori
• Permette la regolazione ampia e veloce di:
– basculamento (essenziale) e reclinazione (nelle istituzioni, forse
non è raccomandabile una regolazione veloce)
– appoggiatesta
– braccioli
– elevazione appoggiagambe (se necessaria!);
NOTA: l’appoggiagambe dovrebbe permettere di tenere le
ginocchia flesse almeno 90°
• Ha l’angolo pedane regolabile
• Permette di sistemare facilmente un cuscino antidecubito
• Per il benessere (e per la
terapia?)
• Per la funzionalità
Note:
• Pesano, ingombrano,
costano, esigono forza di
spinta più delle carrozzine
normali
• Chiedono un controllo
posturale e motorio buono
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Il mercato (USA 2008)
Tipo di carrozzina manuale
600.000
Stabile
Leggere
400.000
crescita lenta
Superleggere
200.000
Crescita
moderata
Da verticalizzazione
“Specializzate” (posturali;
per bambini)
50.000
crescita rapida
5.000
Crescita lenta
100.000
Crescita
moderata
40
Per facilitare una buona postura:
Diffusione Tendenza
attuale
Standard
Bariatriche
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Scegliamo il tipo adatto di carrozzina
Scegliamo o regoliamo le misure:
o Larghezza del sedile
o Profondità del sedile
o Altezza dell’appoggiapiedi
o Altezza dello schienale
Scegliamo i componenti appropriati
Completiamo la carrozzina con il
cuscino ed eventuali altri
componenti per la postura
Adattiamo l’assetto alle esigenze
individuali
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Intervenire sull’assetto è utile per:
Intervenire sull’assetto
Adattare all’utente l’inclinazione del sistema di
postura regolando la posizione verticale di ruote e rotelle
N. B.:
regolando l’inclinazione si incide anche su altri aspetti:
Scorrevolezza e
manovrabilità
stabilità
Autospinta
Trasferimenti
Bisogna regolarmente provare diverse inclinazioni,
fino a trovare la posizione che gli sembra più comoda.
Una buona postura è il primo obiettivo
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Intervenire sull’assetto è utile per:
ottimizzare l’autospinta (sia a mano che a piede):
regolando la posizione orizzontale delle ruote
regolando la posizione verticale di ruote e rotelle
Con le ruote in avanti i
movimenti articolari
sono 1) più lontani
dagli estremi e 2) più
ampi e meno bruschi
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Intervenire sull’assetto è utile per:
Adattare *scorrevolezza, *manovrabilità, *stabilità
e *lunghezza della carrozzina, regolando la
posizione orizzontale di ruote e rotelle
Posizione orizzontale
delle ruote
e ripartizione del
carico a terra
50%
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Cosa succede se campaniamo?
• La carrozzina si allarga (circa 2cm ogni
grado)
• L’autospinta spesso migliora
• È più facile cambiare direzione
• Le mani sono protette nei passaggi
stretti
• La carrozzina prende un aspetto più
dinamico
• È più difficile impennarla …
• … ma si ribalta indietro più facilmente
quando è impennata
• “Rallenta da sola” nelle discese in
impennata
50%
Scorrevolezza e manovrabilità aumentano con le ruote in
avanti, perché viene così tolto peso dalle ruotine, che essendo
46
più piccole oppongono più attrito delle ruote
Qualche dettaglio per la mobilità
In generale
Ruote piene? Sono pesanti
e poco scorrevoli. Vale la
pena solo se:
• La manutenzione è un
problema
• Le forature sono frequenti
Rotelle:
• Piene o gonfiabili?
(manutenzione – comfort)
• Di che dimensione?
(sicurezza – leggerezza –
ingombro)
Sulle superleggere
pieghevoli
Supporti pedane
staccabili? Sono pesanti
e poco stabili. Vale la
pena solo se:
• Ci sono problemi di
accesso / avvicinamento
• Fa autospinta con i piedi
• Fa trasferimenti frontali
• Il caricamento in auto è
difficile
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Coperture piene o gonfiabili?
• Le coperture piene oppongono una resistenza al
rotolamento del 35% maggiore delle gonfiabili
• Gonfio solo a metà, uno pneumatico da gonfiare a 6 bar
perde soltanto l’11% di scorrevolezza
• Nelle coperture pneumatiche la resistenza al rotolamento
comincia a peggiorare in modo sensibile solo quando
hanno il 25% della pressione raccomandata
• In un mese, uno pneumatico perde meno del 50% della
pressione
• Le coperture piene sono consigliabili solo a chi corre molti
rischi di forare
• È sufficiente gonfiare gli pneumatici una volta al mese (se
la frenata resta efficace!)
Alcuni utili accessori
• Per chi vuole accesso in
spazi ridotti:
– Le ruotine da ascensore
– I supporti pedane
staccabili
• Per chi ha presa
insufficiente:
– I mancorrenti imbottiti
– I mancorrenti a timone
– Le leve dei freni con
prolunga
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