Comune di Albanella
(Provincia di Salerno)
COMUNE
DI ALBANELLA (SA)
UFFICIO ELETTORALE
Oggetto: Richiesta voto assistito
Il/la
sottoscritto/a
___________________________________________________________
nato/a
a
_____________________________________ il ____________________________ residente ad Albanella in
Via _________________________________________________ , iscritto nelle liste elettorali del Comune di
Albanella, intestatario della Tessera elettorale n. __________________________;
CHIEDE
di ottenere l‘annotazione permanente del diritto al voto assistito mediante apposizione di un corrispondente
simbolo sulla propria tessera elettorale personale.
ALLEGA
Copia della certificazione sanitaria rilasciata dal Servizio sanitario Nazionale;
Copia del libretto nominativo di pensione attualmente rilasciato dall’Inps o, in passato, rilasciato dal
Ministero dell’Interno, nel quale sia indicata la categoria “ciechi civili” ed un numero attestante la cecità
assoluta del titolare del libretto (cioè uno dei seguenti numeri di codice o fascia 06, 07, 10, 11, 15, 18, 19);
Dichiara inoltre di essere a conoscenza di poter individuare il proprio accompagnatore fra gli elettori di un
qualsiasi Comune della Repubblica
Albanella, lì ______/______/__________
In fede
___________________
(Firma Leggibile)