GLICEMIA, COLESTEROLO E RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
ADOLFO PACIFICO
U.O. Diabetologia e Malattie metaboliche
AOU di Sassari
2
FREQUENZA DELLE COMPLICANZE CRONICHE
NELLA POPOLAZIONE DIABETICA
COMPLICANZA
PREVALENZA
Cardiopatia ischemica
45%
Disfunzione erettile
35,8%
Retinopatia
23-35%
Polineuropatia periferica
28,5%
Nefropatia
22-23%
Vasculopatia periferica
8-16%
Cerebrovasculopatie
9,3%
Ulcere diabetiche
2%
Fonte: Gruppo di studio sul rischio cardiovascolare nel diabete, 2001
Principali fattori di rischio coronarico suscettibili di
intervento (modificabili) e non modificabili
Fattori non modificabili
Fattori modificabili
Età
Dislipidemia
Sesso maschile
Ipertensione
Razza
Fumo
Predisposizione genetica
Diabete mellito
Obesità
Sedentarietà
Il cuore diabetico rischia di più
INCIDENZA
Prevalenza degli accidenti cardiaci nei soggetti con diabete
o senza diabete durante un follow-up di 7 anni
454035302520151050-
Persone senza
diabete
senza precedenti episodi
Persone con
diabete
con precedenti episodi
STANDARD ITALIANI PER LA CURA
DEL DIABETE MELLITO 2009-2010
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE GLOBALE
• I pazienti diabetici con evidenza clinica o strumentale
di complicanze CV sono da considerare a rischio CV
elevato
• I pazienti diabetici senza evidenza clinica o
strumentale di complicanze CV sono da considerare a
rischio CV elevato in base all’età (> 40) e alla
presenza di uno o più fattori di rischio CV
• I pazienti diabetici senza fattori di rischio aggiuntivi né
evidenza clinica o strumentale di complicanze CV
possono essere considerati a rischio CV moderato
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA
VALUTAZIONE CLINICA GLOBALE DEL
RISCHIO CV IN DIABETICI TIPO 2
•
•
•
•
•
•
•
Età, sesso, familiarità per malattie CV
Attività fisica, fumo
Peso corporeo e distribuzione del grasso
Compenso glicemico
Pressione arteriosa
Assetto lipidico
Microalbuminuria
STANDARD ITALIANI PER LA CURA
DEL DIABETE MELLITO 2009-2010
IPERGLICEMIA
Raccomandazioni:
• L’ottimizzazione del compenso glicemico
con il raggiungimento di valori di HbA1c <7%
è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere
per la riduzione del rischio CV
VARIABILITA’ GLICEMICA E
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• Pur in assenza di una dimostrazione
definitiva da studi clinici randomizzati e
controllati, un crescente livello di evidenza
suggerisce che la variabilità glicemica,
unitamente alla predisposizione genetica e
ai livelli di HbA1c, possa rappresentare un
fattore di rischio significativo per lo
sviluppo delle complicanze CV nel diabete
OBIETTIVI GLICEMICI
(Standard Italiani per la cura del diabete, 2007)
• HBA1c < 7 % (6.5 % in singoli pazienti)
• Glicemia a digiuno e preprandiale: 90-130
• Glicemia post-prandiale (2h) < 180 mg/dl
(valori a digiuno < 110 e post-prandiali < 145
sono perseguibili in pazienti con diabete tipo 2)
PROFILO LIPIDICO COMPLETO
• COLESTEROLO TOTALE
• COLESTEROLO HDL
• COLESTEROLO LDL (Colesterolo totale –
Colesterolo HDL – 1/5 Trigliceridi)
• TRIGLICERIDI
Tipi di particelle lipoproteiche
• Lipoproteine ricche in trigliceridi
– Chilomicroni
– Lipoproteine a densità molto bassa (VLDL)
• Lipoproteine ricche in colesterolo
– Lipoproteine a bassa densità (LDL)
– Lipoproteine ad alta densità (HDL)
Colesterolo LDL
• Fortemente associato con l’aterosclerosi e
gli eventi cardiovascolari
• Le particelle LDL contengono la maggior parte
del colesterolo plasmatico
• Tra le particelle LDL, quelle più piccole e
dense sono più aterogene di quelle più larghe
e meno dense
• Il rischio associato al C-LDL è aumentato
da altri fattori di rischio
Colesterolo HDL
• Il C-HDL ha un effetto protettivo verso il
rischio di aterosclerosi e coronaropatia
• Studi epidemiologici dimostrano che il rischio
di aterosclerosi e coronaropatia è tanto più
alto quanto più basso è il livello di C-HDL
• Il C-HDL tende ad avere un basso livello se i
trigliceridi sono alti
• Il C-HDL è ridotto da fumo, sedentarietà e
obesità
TRIGLICERIDI E RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Un recente studio osservazionale di
portata nazionale mirato a valutare
l’incidenza e i fattori di rischio di patologie
cardiovascolari ricorrenti nel diabete tipo
2, ha mostrato che un importante fattore
metabolico predittivo per recidiva di eventi
cardiovascolari è dato da elevati livelli di
trigliceridi (> 169 mg/dl)
Giorda C.B. et al., Diab.Care 31: 2154-59, 2008
Principali cause di dislipidemie
secondarie
IPERCOLESTEROLEMIA
Epatopatie Ostruttive - Farmaci Sindrome nefrosica - Ipotiroidismo
IPERTRIGLICERIDEMIA
Alcool – Diabete Mellito – LES –
Farmaci – Gravidanza – Obesità –
Insufficienza Renale Cronica
Epatite Acuta – By pass ileale –
Mieloma Multiplo – Linfomi
HDL RIDOTTE
Farmaci - Fumo di Tabacco –
Obesità - Malnutrizione
20
22
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IMPLICAZIONI CLINICHE DEL
PROFILO LIPIDICO
• Colesterolo totale: utile nello screening
iniziale del rischio cardiovascolare e come
parte dell’assetto lipidico
• Colesterolo LDL: dato essenziale nella
valutazione del rischio cardiovascolare.
Obiettivo terapeutico n.1 in tutte le linee
guida
• Colesterolo HDL: fondamentale per una
corretta valutazione iniziale del rischio e
per orientare l’approccio terapeutico con i
farmaci(soprattutto nei casi ad alto rischio)
INTERVENTI TERAPEUTICI
• Ridurre C-LDL resta l’intervento prioritario
per prevenire la malattia cardiovascolare
• Tanto più si riduce C-LDL tanto maggiori
sono i benefici clinici, specie nei soggetti a
a rischio elevato e nei coronaropatici
(THE LOWER THE BETTER)
• Le statine rappresentano i farmaci di prima
scelta nella terapia delle dislipidemie allo
scopo di ridurre il rischio cardiovascolare
OBIETTIVI TERAPEUTICI PER
RIDURRE IL RISCHIO CV NEL
DIABETE TIPO 2
•
•
•
•
•
•
•
•
HB A1c < 7 %
COLESTEROLO LDL < 100 mg/dl
COLESTEROLO HDL > 40 (M) o 50 (F)
TRIGLICERIDI < 150 mg/dl
PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80
RIDUZIONE DELL’OBESITA’ VISCERALE
ABOLIZIONE DEL FUMO
MIGLIORAMENTO FORMA FISICA
Controllo del DM2 in Italia: 56,2%
sopra il target ottimale di HbA1c
(Annali AMD 2010
43,8%
Pazienti diabetici tipo 2 con livelli di
colesterolo LDL < o > 100 mg/dl
(annali AMD 2010)
In Italia ci sono quasi 3 milioni di diabetici e
un altro milione non sa di averlo
MODELLO INTEGRATO DI ASSISTENZA PER LA GESTIONE
AMBULATORIALE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL
PAZIENTE DIABETICO (linee guida SID, 2002)
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
(soggetto di 1° coordinamento)
PAZIENTE
DIABETOLOGO
CARDIOLOGO
(soggetto di coordinamento principale)
La componente più importante di tale sistema integrato di assistenza è proprio il paziente,
che ha la responsabilità di una gestione consapevole del problema e di sottoporre la propria
condizione clinica ad un monitoraggio continuo.
Particolare importanza assume la costituzione di un team di lavoro coordinato, con
protocolli comuni, database omogenei e comportamenti comuni, ognuno secondo il ruolo
assegnato nel sistema.
Grazie per l’attenzione