Rischio Assoluto
Probabilità, osservata o calcolata, di un evento
cardiovascolare, fatale o non fatale, in un
soggetto o in una popolazione in studio
Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford
University Press 1995
Rischio Relativo
Il rapporto fra il rischio di un evento
cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti
rispetto ai non esposti
incidenza negli esposti
RR = ----------------------------------incidenza nei non esposti
Number Needed to teat (NNT):
pazienti da trattare per prevenire un evento
L’intera coorte WOSCOPS
40
56
Ipercolesterolemia isolata
24
Ipertensione
23
Storia familiare di CHD
21
Fumo o C-HDL <42 mg/dL
16
Malattia vascolare preesistente
14
Anomalie minori all’ECG
0
20
40
60
Numero di soggetti da trattare per evitare un evento
Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5
80
Algoritmo di rischio
• Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione
prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in
base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di
incorrere in un evento nel tempo
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1
Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatrici
Fumatrici
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
60
140
anni
Livello di rischio
a 10 anni
<5%
120
5-10%
10-15%
180
160
50
15-20%
140
anni
20-30%
120
>30%
180
160
40
140
anni
120
ISS, 2004
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2
Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatrici
Fumatrici
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
60
140
anni
Livello di rischio
a 10 anni
<5%
120
5-10%
10-15%
180
160
50
15-20%
140
anni
20-30%
120
>30%
180
160
40
140
anni
120
ISS, 2004
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3
Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatori
Fumatori
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
60
140
anni
Livello di rischio
a 10 anni
<5%
120
5-10%
10-15%
180
160
50
15-20%
140
anni
20-30%
120
>30%
180
160
40
140
anni
120
ISS, 2004
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4
Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatori
Fumatori
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
60
140
anni
Livello di rischio
a 10 anni
<5%
120
5-10%
10-15%
180
160
50
15-20%
140
anni
20-30%
120
>30%
180
160
40
140
anni
120
ISS, 2004
• utilizzano il sistema SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation)
• il rischio è ora definito come probabilità assoluta di
sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni
• la soglia di definizione del rischio elevato è stata
spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato
rischio è pertanto
Algoritmo di
Rischio SCORE
Algoritmo di
Rischio SCORE
Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
Età
Sesso
Obesità
Dieta
Diabete
Fumo
Ipertensione
Inattività fisica
Fattori
trombotici
Lipidi
GENETICI
AMBIENTALI
Familiarità
Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si
caratterizzano per:
• elevata prevalenza nella popolazione,
soprattutto nei soggetti con malattie
cardiovascolari
• relazione fisiopatologica (plausibilità
biologica) con le malattie cardiovascolari
• superiorità nel predire il rischio cardiovascolare
Prevalenza dei principali Fattori di Rischio
cardiovascolari in Italia
ISS Giugno 2006
35
60
30
50
25
40
20
%
%
70
30
15
20
10
10
5
0
0
PA >160/95
50
45
25
40
35
20
30
25
20
PA Border Line
15
%
%
Col >240 Col Border LDL > 115 Tg > 150
Line
10
15
10
5
5
0
0
Obesi
Sedentari
Fumatori
Diabetici
Intolleranti
Glucosio
Sindrome
Metabolica
Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica
Rischio per decennio di età in funzione dell’incremento dei valori pressori
256
256
Mortalità per cardiopatia ischemica
(rischio assoluto)
80-89 anni
128
128
64
64
70-79 anni
60-69 anni
32
32
16
16
8
8
4
4
2
2
1
1
120
140
160
180
Pressione sistolica usuale (mm Hg)
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13
50-59 anni
40-49 anni
70
80
90
100
110
Pressione diastolica usuale (mm Hg)
Effetti del trattamento antiipertensivo
sulle complicanze cardiovascolari
Scompenso
cardiaco
Ictus
Ipertrofia
VS
Morte
CV
IMA
Riduzione evento (%)
0
-10
-20
-16%
-21%
-30
-40
-38%
-35%
-50
-60
-52%
Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo
Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo
Moser M et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218
Implicazioni di una moderata riduzione della pressione
diastolica in prevenzione primaria
Riduzionedel rischio relativo (%)
Riduzione pressione arteriosa diastolica
0
7,5 mm Hg
5-6 mm Hg
2 mm Hg
-6
-10
-15
-16
-20
-21
-30
-40
-38
-46
-50
Coronaropatia
Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709.
Ictus
Impatto della pressione normale-alta sul rischio
cardiovascolare
16
14
12
Incidenza
10
cumulativa di
8
eventi CV (%) 6
4
2
0
12
10
Incidenza
cumulativa di 8
eventi CV (%) 6
4
2
0
PA normale-alta
Uomini
PA normale
PA ottimale
Donne
PA normale-alta
PA normale
PA ottimale
0
2
4
6
Anni
8
10
PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale:120-129/80-84 mmHg; PA normale-alta:130-139/85-89 mmHg
Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
12
Elementi chiave per la gestione
della ipertensione arteriosa
Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita

 Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita
 Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90
mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio
cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di
condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno
renale e proteinuria)
 La combinazione di più farmaci è in genere necessaria
per ottenere risultati ottimali sui valori tensivi
 Tenere conto della necessità di favorire l’aderenza
del paziente alla terapia
European Society of Hypertension - European Society of Cardiology
2007 guidelines for the management of AH – EHJ 2007; 28: 1462-1536
Diabete mellito ed aterosclerosi
 L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia
anni prima del riscontro di una iperglicemia
 Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito
hanno già una cardiopatia ischemica
 Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei
diabetici rispetto ai non-diabetici
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Mortalità per diabete mellito
L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito
Percentuale di decessi
50
40
30
20
10
0
Cardiopatia
ischemica
Altre
cardiopatie
Diabete
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
Cancro
Ictus
Infezioni
Altri
Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemia
a digiuno (IFG) ed alterata tolleranza ai carboidrati (IGT)
Diabete
Glicemia a digiuno
126 mg/dL
IFG
IFG + IGT
Glicemia
Normale
IGT
100 mg/dL
140 mg/dL
200 mg/dL
Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno)
IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.
Diabete Mellito
• Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica
dovrebbero essere sottoposti a screening per la
eventuale presenza di diabete mellito
• In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da
carico orale con glucosio.
• Il controllo dell’emoglobina glicosilata non è utile ai fini
diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di
compenso metabolico nel paziente con diabete
mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%
Anomalie “minori” del metabolismo glucidico
ed eventi cardiovascolari
The Funagata Diabetes Study: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa
1.00
tasso di sopravvivenza
tasso di sopravvivenza
1.00
0.98
0.96
Normale
IGT (2 ore PG 140-200)
DM (2 ore PG > 200)
0.94
0
0
1
2
3 4
Anni
5
6
IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose
Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226:920-924.
7
0.98
0.96
0.94
Normale
IFG (FPG 110-126)
DM (FPG >126)
0.92
0
0
1
2
3 4
Anni
5
6
7
Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio
coronarico
Multiple Risk Factor
Intervention Trial
Studio
di Framingham
(MRFIT) (n=356.222)
(n=5.209)
16
150
12
Eventi cardiovascolari
ogni 1.000 pazienti
Morti per coronaropatia
in 10 anni per 1.000 pazienti
125
8
100
75
50
4
25
0
140
180
220
260
Colesterolemia (mg/dL)
Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828
Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838
300
0
≤204
206-234
235-264
265-294
Colesterolemia (mg/dL)
≥295
Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio
di malattia coronarica: lo studio di Framingham
3,0
Colesterolemia LDL (mg/dL)
Rischio relativo
220
2,0
160
1,0
100
0
25
35
45
55
65
Colesterolemia HDL (mg/dL)
Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A
75
85
Effetti antiaterogeni delle HDL
Monociti
HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione
LDL
Molecole
d’Adesione
MCP-1
Citochine
Endotelio
LDL
LDL Ossidate
Macrofagi
HDL Inibiscono
Ossidazione
delle LDL
Foam
Cell
HDL Promuove Efflusso di Colesterolo
Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994
Lume Vasale
Intima
Incidenza di IMA a 10 anni (%)
Livelli di LDL ed HDL e rischio
coronarico
50
40
30
20
<31
31-45
10
46-69
≥60
0
<100
100-129
130-159
160-189
Colesterolo LDL (mg/dL)
Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F46
≥190
Colesterolo
HDL (mg/dL)
Raccomandazioni generali per la gestione
dell’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria
Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti
I IIa IIIb III
Se il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia
farmacologica
I IIa IIIb III
Se in corso di terapia il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL,
intensificare il trattamento aumentando i dosaggi.
I IIa IIIb III
Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di
sotto di 70 mg/dl.
Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40%
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:
2006 Update Circulation 2006;113:2363-2372.
I fumatori più facilmente diventano cardiopatici
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con
l’associazione di più fattori di rischio
333,7
512
182,9
Odd ratio (99% CI)
256
68,5
128
42,3
64
32
13,0
16
8
4
2,9
2,4
3,3
1,9
2
1
Fumo
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-952.
Diabete
Ipert.
APoB/A
1+2+3
1+2
+3+4
+Obes.
+PS
Tutti
Impatto della variazione dei fattori di rischio
sugli eventi cardiovascolari
Fattore
Variazione
Riduzione eventi
PA
1 mm
2-4%
Colesterolo
2,5 mg/dL
2%
Fumo
Prevalenza 1%
0,5%
Marcatori “emergenti” di rischio cardiovascolare
Caratteristiche ideali
• Indipendenti dai fattori tradizionali nel predire il
rischio cardiovascolare
• Correlabili a specifici endpoint
• Misurabili in modo standardizzato e in
sottogruppi eterogenei di individui
• Misurabili in modo ragionevolmente economico
• Potenziali target terapeutici
Nuovi fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lipoproteina (a) o Lp (a)
Omocisteina
PCR
Infezioni
Inquinamento ambientale
Sindrome Metabolica
Microalbuminuria
Fibrinogeno
Polimorfismi genetici