ISTITUTO TECNICO STATALE COMMERCIALE e per il TURISMO
“EinaudiGramsci”
Via delle Palme, 1 35137 PADOVA - Tel 049/656382 Fax 049/8755187
Via Canestrini 78/1 35127 PADOVA - Tel 049/754400 Fax 049/8022008
MODELLO ISCRIZIONE ALLA CLASSE PRIMA
ANNO SCOLASTICO 2012/2013
AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO “EINAUDIGRAMSCI”
DI PADOVA
Indirizzo scelto:
1. Turismo
□
2. Amministrazione, Finanza e Marketing
□
3. Sistemi Informativi
□
4. Relazioni Internazionali
□
Scelta lingue straniere:
1a lingua: INGLESE
2a lingua: 1^ scelta
□ Tedesco
□ Francese
□ Spagnolo
2^ scelta
□ Tedesco
□ Francese
□ Spagnolo
3a lingua (solo per l’indirizzo Turismo e per l’indirizzo Relazioni Internazionali):
1^ scelta
□ Tedesco
□ Francese
□ Spagnolo
□ Cinese
2^ scelta
□ Tedesco
□ Francese
□ Spagnolo
□ Cinese
QUADRO A - DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE
COGNOME:
NOME:
NATO A:
IL
RESIDENTE A:
VIA
CAP
N.
ALTRA RESIDENZA(NEL CASO IN CUI LO STUDENTE NON ABITI PRESSO LA FAMIGLIA):
TELEFONO
CELLULARE
CITTADINANZA
N. CODICE FISCALE:
QUADRO B - DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI
COGNOME DEL PADRE
NOME DEL PADRE
NATO A
IL
PROFESSIONE
RESIDENTE A
CAP
VIA
COGNOME DELLA MADRE
NOME DELLA MADRE
NATA A
IL
PROFESSIONE
RESIDENTE A
CAP
VIA
INDIRIZZO E-MAIL GENITORE:
N.
N.
@
1
QUADRO C - DATI ANAGRAFICI DI FRATELLI O SORELLE IN ETA’ SCOLARE(AI FINI ELETTORALI
SCOLASTICI)
COGNOME NOME
SCUOLA FREQUENTATA
CLASSE
COGNOME NOME
SCUOLA FREQUENTATA
CLASSE
COGNOME NOME
SCUOLA FREQUENTATA
CLASSE
COGNOME NOME
SCUOLA FREQUENTATA
CLASSE
QUADRO D - DICHIARAZIONE
Il/la sottoscritto/a genitore dichiara:
1. Che il proprio figlio è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie  si
 no
2. Di aderire alla Polizza Assicurativa alunni a nome dell’Istituto delegando lo stesso ad effettuare il
versamento del premio in suo nome e per suo conto e manlevando lo stesso da ogni responsabilità
relativa al rapporto che si stabilirà ex contratto tra assicuratore ed assicurato.
3. Di impegnarsi a non richiedere permessi permanenti di uscita/entrata anticipata/ritardata che
potrebbero nuocere alla preparazione dell’allievo/a, se non in presenza di gravi e comprovati motivi
convenientemente documentati.
4. In caso di sperimentazione di un nuovo modello organizzativo dell’orario delle lezioni, di
 gradire /  non gradire
una settimana corta di lezioni con rientri pomeridiani e sabato libero (cancellare la voce che non
interessa).
Il/la sottoscritto/a dichiara, infine, che qualora intendesse ritirare dalle lezioni il proprio figlio, provvederà
entro e non oltre il 15.03.2013 soltanto mediante presentazione di esplicita e formale domanda scritta.
Firma
QUADRO E - CONGEDO ANTICIPATO ALUNNO/A (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
□
Il/la sottoscritto/a genitore chiede con la presente che il/la proprio/a figlio/a sia dimesso/a da scuola
anticipatamente ogni volta che sia impossibile la sostituzione di docenti assenti nelle ore finali di
lezioni. In tali casi esonera sin d’ora l’Istituto da ogni e qualsivoglia responsabilità derivante dal
congedo anticipato dell’alunno dettando, secondo la prescrizione della C.M. 18/1/91 n° 9, le seguenti
indicazioni in ordine alle modalità di uscita di suo figlio dalla scuola:
Firma
□
il/la sottoscritto/a chiede con la presente che il/la proprio/a figlio/a sia trattenuto all’interno dell’edificio
scolastico fino al termine stabilito dall’orario ordinario
Firma
2
QUADRO F - EDUCAZIONE FISICA (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
Il/la sottoscritto/a genitore chiede che il proprio figlio sia :
 NON ESONERATO dalle lezioni di Educazione Fisica ed ammesso alle Attività di Avviamento alla
Pratica Sportiva nell’ambito delle attività parascolastiche organizzate dall’Istituto.
 ESONERATO dalle lezioni pratiche di Educazione Fisica ai sensi dell’art. 3 della Legge 88/58 per il
seguente motivo:
Firma
QUADRO G - INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
Art.9 n.2.dell’Accordo, con protocollo addizionale , tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede, firmato il
18.2.1984, ratificato con la Legge 25.03.1985 n.121, che apporta modificazioni al Concordato
Lateranense dell’11.02.1929:
“La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio
storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole
pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a
ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All’atto dell’iscrizione gli studenti e i loro genitori eserciteranno
tale diritto, su richiesta dell’autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione”. Premesso che lo
Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all’accordo che apporta modifiche al
Concordato Lateranense (art.9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se
avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica. (La scelta operata all’atto della iscrizione ha effetto per l’intero anno
scolastico cui si riferisce).
□
SCELTA DI AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
□
SCELTA DI NON AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
(compilare quadro H)
Firma
QUADRO H – PROPOSTA ALTERNATIVA PER GLI ALUNNI CHE NON SI AVVALGONO
DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA CON EFFETTO PER L’INTERO ANNO
SCOLASTICO CUI SI RIFERISCE
□ attivita’ didattiche e formative deliberate dal Collegio Docenti
□ attivita’ di studio e/o ricerca individuali con assistenza di personale docente
□ libera attivita’ di studio e/o ricerca senza assistenza di personale docente
□ non presenza a scuola, nel caso che l’ora di I.R.C. sia collocata alla prima o all’ultima ora di lezione
(in questo caso compilare anche il quadro I); in caso di collocamento nelle ore intermedie,
l’opzione si trasforma in: “libera attivita’ di studio e/o ricerca senza assistenza di personale docente”
Firma
QUADRO I - TUTELA SULLA PRIVACY (D. LGS. 196/2003 - PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
DICHIARO DI AVER RICEVUTO L’INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003;
FIRMA
RICHIEDO, COME PREVISTO DAL PUNTO 7 DELL’INFORMATIVA, CHE I DATI RELATIVI AGLI ESITI SCOLASTICI DELL’ALUNNO SIANO
TRATTATI IN RELAZIONE ALLE FINALITÀ DI CUI ALL’ART. 96 DEL D. LGS. N. 196/03 AL FINE DI AGEVOLARE L’ORIENTAMENTO, LA
FORMAZIONE E L’INSERIMENTO PROFESSIONALE, ANCHE ALL’ESTERO, DELL’ALUNNO, COMUNICANDOLI A SOGGETTI PUBBLICI O
PRIVATI PER LA SELEZIONE DI PERSONALE E/O CORSI POST-DIPLOMA O IFTS.
FIRMA
3
QUADRO L
A)
DATI DEL DICHIARANTE, GENITORE O STUDENTE SE MAGGIORENNE CHE PRESENTA LA
DOMANDA DI ISCRIZIONE, consapevole che l’Istituto può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.
Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
COGNOME:
NOME:
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO:
N.:
RILASCIATO IN DATA:
DA:
FIRMA DEL DICHIARANTE
(genitore, o studente se maggiorenne)
B)
NEL CASO IL DICHIARANTE SIA DELEGATO DAI GENITORI (esempio: Tutore - Tutor)
Attesto che la sottoscrizione per le dichiarazioni (rese anche ai sensi della Legge 04.01.1968 n° 15, art. n° 2 e 8 - e
successive modifiche - Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni) è stata apposta in mia presenza dal dichiarante da
me identificato previa ammonizione in caso di dichiarazione mendace.
DATA
NOME COGNOME INCARICATO DELEGATO DAI GENITORI
FIRMA INCARICATO DELEGATO DAI GENITORI
FIRMA DELL’ADDETTO DI SEGRETERIA CHE RICEVE L’ISCRIZIONE
C)
NEL CASO I GENITORI SIANO IMPOSSIBILITATI A PRESENTARE PERSONALMENTE LA DOMANDA
DI ISCRIZIONE:
NOME COGNOME DELEGATO DAI GENITORI ALLA
PRESENTAZIONE DELL’ISCRIZIONE
FIRMA DELEGATO DAI GENITORI ALLA PRESENTAZIONE
DELL’ISCRIZIONE
DOCUMENTI ALLEGATI:
□
□
□
□
DIPLOMA 3^ MEDIA (O AUTOCERTIFICAZIONE PROVVISORIA) E CERTIFICAZIONE DELLE COMPETENZE
□
□
AUTODICHIARAZIONE IDENTITÀ
□
AUTORIZZAZIONE PER UTILIZZO FOTO/VIDEO
COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DELL’ALUNNO/A
N. 2 FOTO TESSERA RECENTI DEL/LA RAGAZZO/A (PER FASCICOLO PERSONALE)
N. 1 FOTO TESSERA DIGITALE PER LIBRETTO PERSONALE E BADGE PER LA DURATA DEL CORSO DI STUDI DA
INVIARE COME ALLEGATO VIA MAIL ALL’INDIRIZZO [email protected] IL NOME DEL FILE
CONTERRA’ IL NOME E COGNOME DELL’ALUNNO.
FOTOCOPIA TESSERA SANITARIA O FOTOCOPIA CODICE FISCALE
ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO A FAVORE DELL’ISTITUTO, EFFETTUATO SU C.C.P. N° 1001409539 INTESTATO ALL’I.T.S.C.T. ”EINAUDIGRAMSCI” VIA DELLE PALME, 1 35137 PADOVA, QUALE CONTRIBUTO
DI ISTITUTO:
 EURO 100,00
4
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domanda di iscrizione - ITSCT EinaudiGramsci