MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI
REGIONALI in FVG
Roberto Eleopra
SOC di Neurologia
DAI di Neuroscienze
Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria
della Misericordia
UDINE
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1
Sommario
• Situazione attuale Rete Ictus e SU in FVG
• Accreditamento JCI e benchmark internazionale (Dr.
Foster) tra Ospedali e Neurologie (SU)
• Implementazione organizzazione SU (esperienza di Udine)
–
–
–
–
Case management
Criteri inclusione/esclusione (semintensiva neurologica)
Continuità Ospedale-Territorio
Progetto educazionale (pz e caregiver)
• Revisione Rete Regionale 2014 / PPDTA Ictus
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2
3.100 casi/anno ictus FVG (dato SDO)
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3
S.U.
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4
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5
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6
Utilità Stroke Unit
(Cochrane 2007)
•
•
•
•
Riduce del 18% il rischio relativo di Mortalità
Riduce del 29% il dato combinato morte/dipendenza
Riduce del 25% il dato combinato morte/istituzionalizzazione
Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente
da sesso, età, sottotipo e gravità dell’ictus
•
•
•
•
multiprofessionalità dell’equipe
approccio integrato medico e riabilitativo (stroke team)
formazione continua del personale
istruzione del paziente e dei familiari
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7
Esperienza SU FVG
Academic
Hospital JCI
Sistema regionale informatico unitario dal 2006 (G2 clinico
– Insiel)
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8
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9
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AOU S.M.M. Udine (anno 2012)
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Goal Stroke
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18
Check-list Ictus (obbiettivo JCI)
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19
Goal Stroke
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TITOLO DELLA PRESENTAZIONE
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21
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NIHSS and mRS analysis
Alex Bottle (Imperial College London), Thomas Hemmen (UCSD),
Natalia Rost (MGH) on behalf of the stroke GOAL group
Aims of this analysis
1. To show whether in-hospital death is as useful as mRS for
benchmarking of hospitals
2. To determine the degree of correlation between outcomes at
30 and 90 days using mRS
3. To determine the relative importance in the prediction of
death and good outcomes of NIHSS, age, sex and
comorbidity
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23
Country
Hospital
Strokes
In-hosp
deaths
mRS30 = 6 mRS30 = 0
or 1
USA
HHS
89
5
Eng
RHW
81
14
Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes
USA
BJC
77
3
USA
91
74
4
It
916
61
4
Eng
RR1
55
2
NL
377
40
0
USA
UZL
35
0
Eng
RHQ
27
2
Eng
RQM
15
1
USA
CSD
11
0
NL
383
2
0
11
18
8
16
6
2
3
9
1
1
2
1
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28
23
24
25
18
32
15
16
14
2
4
0
24
mRS30 vs mRS90
• As mRS is ordinal, correlation was assessed using gamma
statistic and polychoric correlation coefficients: both at least
0.90 both overall and when stratified by severity (using mild,
moderate and severe categories: highest (rho=0.97) for
severe)
• Results were unchanged if death was excluded
• This suggests that mRS90 provides only a little extra
information above mRS30
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25
most important predictor?
Methods:
•Logistic regression models were fitted for each outcome (death,
death7, 30-day death, 90-day death, 30-day good outcome
[mRS30 0 or 1] and 90-day good outcome [mRS90 0 or 1]) with
NIHSS (continuous or as category), age (continuous), sex and
comorbidity score (continuous)
•Models used n=467 that could be linked to admin
•A SAS macro that calculates the Proportion of Explained
Variation (PEV) was also run
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26
C statistic NIHSS
age
sex
c statistics
and covariate significance
Outcome
death7
death
mrs30=6
mrs90=6
mrs30 0 or 1
mrs90 0 or 1
0.874
0.858
0.818
0.772
0.790
0.786
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Comorbidity
score
Y
Y
Y
Y
“Y” means p<0.05
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27
Modifiche Criteri SU Area Vasta Udinese
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28
Criteri Accessi Attuali
STROKE UNIT – AV UDINE
•
Ictus area di riferimento (Udine):
• Pz età 18-80 anni affetti da patologia cerebrovascolare (ischemica o emorragica) in fase
acuta (0-48 h dall’esordio)
• Pz con patologia cerebro-vascolare non stabilizzata, anche di gravità lieve e lievemoderata, hanno priorità rispetto ai pazienti affetti da ictus gravi ma stabilizzati
•
Tutti Ictus Ischemici Area Vasta UD per PROTOCOLLO TROMBOLISI:
• Pz candidabili alla fibrinolisi secondo criteri di gravità (NIHSS 4-25) con TAC encefalo
compatibile (protocollo fibrinolisi) giunti entro le 4,5 h (possibiltà trombolisi a 4.5 ore
dall’esordio clinico della sintomatologia), di età compresa tra 18-80 aa
•
TIA ad alto rischio (monitoraggio)  ABCD2>4
•
(Ictus Ischemici FVG < 80aa tra 4,5-6 ore per trombolisi ia  caso da discutere con
neurologo di guardia )
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29
Pz non candidabili a ricovero SU Udine
•
•
•
•
•
•
•
pazienti con sintomi neurologici dovuti a traumi cerebrali acuti/cronici;
pazienti con sintomi riferibili ad esiti stabilizzati di trauma cranico o coma postanossico che andrebbero accolti presso specifico Reparto sub-intensivo (per
assistenza e cure mediche) ed intensivo (come regime di riabilitazione), secondo
quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012)
pazienti con sintomi neurologici riferibili ad esiti gravi e/o stabilizzati di malattia
cerebro-vascolare provenienti da altri reparti interni dell’Ospedale (in particolare
dalla Terapia Intensiva) secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle
Gravi Cerebrolesioni (2012)
pazienti con sintomi neurologici riferibili a patologia infettiva a carico del SNC;
pazienti con sintomi neurologici riferibili a neoplasia cerebrale;
pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza di emorragia subaracnoidea;
pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza emorragia epidurale o
sottodurale e più in generale emorragie post traumatiche;
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30
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31
TOT=196
TROMBOLISI E.V. SU UDINE
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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33
Trombolisi e.v.
NIHSS changes within 24h
Change in NIHSS 0-2h Median
Change in NIHSS 0-24h Median
Significant early improvements
Significant deterioration
Percent
Percent
Centre
-2.0
-4.0
59%
18%
Country
-2.0
-3.0
56%
12%
All centres
-2.0
-3.0
56%
13%
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Centre
0%
32%
18%
11%
13%
14%
1%
10%
0%
0%
Country
0%
26%
19%
13%
13%
12%
5%
13%
0%
0%
All centres
0%
20%
19%
15%
12%
11%
5%
15%
2%
0%
Global Outcome (24h)
Much better
Better
Unchanged
Worse
Much worse
Dead (also fill in death page)
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Centre
26%
31%
24%
15%
3%
1%
Country
31%
32%
25%
8%
4%
1%
All centres
31%
31%
23%
9%
4%
1%
Global Outcome (7d)
Much better
Better
Unchanged
Worse
Much worse
Dead (also fill in death page)
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Centre
34%
34%
24%
2%
1%
6%
Country
43%
29%
16%
4%
3%
5%
All centres
42%
29%
15%
5%
3%
7%
Rankin 3 months
notKnown Percent
0 No symptoms at all
1 No significant disabling sympt.
2 Slight disability
3 Moderate disability
4 Moderate severe disability
5 Severe disability
6 Dead (also fill death page)
7 Alive, Rankin unknown
unavailable
Trombolisi e.v.
Parameters
SICH SITS Most
Percent
SICH ECASS
Percent
SICH RCT
Percent
Death
Percent
Significant deterioration
Percent
Centre
2%
5%
6%
11%
CountryAll centres
2%
2%
5%
6%
7%
8%
11%
13%
18%
12%
13%
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Trombolisi e.v.
Risk factors)
Hypertension
Diabetes
Hyperlipidaemia
Current smoker
Previous smoker
Previous isch stroke (> 3 m)
Previous isch stroke (> 3 m)
Atrial fibrillation
Congestive heart failiure
Centre Country All centres
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
Percent
56%
10%
26%
20%
21%
6%
0%
19%
10%
64%
16%
27%
20%
19%
8%
1%
21%
7%
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63%
17%
31%
20%
16%
11%
2%
24%
8%
36
Time delay (minutes)
Onset to treating hospital/door time
Door to imaging study time
Door to treatment/needle time
Onset to treatment/needle time
Centre
Median
Median
Median
Median
Country All centres
59.0
63.0
70.0
27.0
27.0
25.0
91.0
85.0
67.0
150.0
160.0
150.0
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37
Proposta Percorso AIT/TIA
Pazienti ad alto rischio ( ABCD2 score 6-7; rischio 8-11% a 48 ore)
Centralizzazione e ricovero in semi-intensiva neurologica
Altre situazioni in cui, a prescindere dal punteggio ABCD2, vi è necessità di
ricovero in semi-intensiva neurologica/ o centralizzazione in Ospedale di II
livello
a) TIA in crescendo ( pazienti che abbiano già avuto AIT nei giorni
precedenti)
b) Sospetta dissecazione dei vasi epi-aortici;
c) Fonti cardiache ad alto rischio cardio-embolico ( valvole cardiache
artificiali, sospetta endocardite, sospetta dissecazione aortica)
NB: NECESSITA’ DI MANTENERE CELERE GESTIONE TIPO “HUB-SPOKE”
3.
2
ABCD
SCORE
Rivalutazione dello score ABCD:
•Predice il rischio a 2 giorni dall ’ evento (cioè quando esso è
massimo)
•Aggiunge alle 4 aree di rischio identificate già dal ABCD il diabete
mellito
– Age > 60
– Blood pressure (> 140/90)
– Clinical features
unilateral weakness
isolated speech disturbance
=1
=1
=2
=1
– Duration of symptoms in min
60
10 to 59
– Diabetes
=2
= 1,
=1
Rischio di recidiva
>5 = 11.7%
4 - 5 = 5.9%
< 4 = 1.2%
ABCD2 SCORE
• SCORE ≥ 4 (elevato
– moderato rischio)
→ necessaria
immediata
ospedalizzazione
• SCORE < 4 (basso
rischio) →
valutazione del
paziente in urgenza
differita (non più di 7
gg)
L’ABCD2 score è uno strumento di massima tarato in grandi studi di
popolazione e non permette di stratificare il rischio dell’INDIVIDUO
rispetto a importanti fattori patogenetici:
•aterosclerosi carotidea
•cardioembolismo
Epidemiologia PL SU 1-2-3 Livello FVG
SU 3° livello* Udine
Tipo ictus
Bacino utenza
Casi/anno
Deg media
Posti letto
<65aa < 3h
regione
169,25
10
4,64
<65aa >3h
area vasta
263,11
10
7,21
65-80aa <3h
area vasta
135,96
10
3,72
65-80 > 3h e >80aa
locale
405,78
10
11,12
<65aa >3h
area vasta
184,69
10
5,06
65-80aa <3h
area vasta
95,43
10
2,61
65-80 > 3h e >80aa
locale
383,69
10
10,51
Totale
SU 3° livello TS
26,69
Totale
SU 2° livello PN
18,19
<65aa >3h
area vasta
152,28
10
4,17
65-80aa <3h
area vasta
78,68
10
2,16
65-80 > 3h e >80aa
locale
324,62
10
8,89
Totale
SU 1° livello
Tolmezzo
SU 1° livello S.
Daniele
SU 1° livello
Palmanova
15,22
65-80 > 3h e >80aa
locale
117,56
12
3,87
65-80 > 3h e >80aa
locale
117,56
12
3,87
> 3h e >80aa
locale
117,56
12
3,87
> 3h e >80aa
locale
117,56
12
3,87
> 3h e >80aa
locale
91,18
12
3,00
> 3h e >80aa
SU 1° livello Gorizia 65-80 > 3h e >80aa
SU 1° livello
Monfalcone
65-80 > 3h e >80aa
locale
91,18
12
3,00
locale
115,61
12
3,80
locale
115,61
12
3,80
65-80
SU 1° livello Latisana 65-80
SU 1° livello
Spilimbergo
65-80
SU 1° livello S. Vito 65-80
Totale
90,00
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Riorganizzazione Regionale Rete Ictus (2014)
Incidenza ictus 2,5/1000
mortalità a 30 gg 20%
mortalità a 1 anno 30%
Emorragie:mortalità a 30 gg 50%
75% ictus oltre i 65 anni
ictus ischemico 83%
Iictus emorragico 13,5%
80% nuovi ictus 20% recidive
22% arriva in PS entro 3 ore
10% ictus riceve trombolisi sistemica
ictus 65-79 anni 45,8% dei totali, stimato da ILSA
pop.
FVG
Ictus tot
Ictus < 65 aa ictus > 64 ictus 65-80 ictus 65-80 <3h
Trombolisi sistemica
1230936
3077,34
769,34
2308,01
1409,42
310,07
270,70961
UD
539723
1349,31
337,33
1011,98
617,98
135,96
125,99626125
TS-GO
378854
947,14
236,78
710,35
433,79
95,43
81,3061025
PN
312359
780,90
195,22
585,67
357,65
78,68
64,40724625
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SU: Best Practice Implementation
•
Stroke Unit
– Dimissioni precoci neuroriabilitazione – Osp. Rete (Hub/Spoke)
– Case Manager (Infermiere)
– Addestramento staff multispecialstico SU (FOR interna)
– FKTe logopedista in SU
– Progetto educativo caregiver/paziente
•
Acute Stroke Care
– Sviluppare percorso ictus e TIA regionale (revisione Rete Ictus)
– Trombolisi i.a. (teams 24/7 ???)
Aumentare IV tPA rate
– Accorciare percorsi trombolisi (centralizzazione primaria <65 aa)
•
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TITOLO DELLA PRESENTAZIONE
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45
Grazie per l’attenzione …
Stroke Unit Team
•
•
•
•
•
Iacopo Cancelli
Roberto Marinig
Giovanni Merlino
Pietro Piersante
Michele Rana
Dipartimento Assistenziale Integrato
di Neuroscienze, Ospedale SMM Udine
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