PALLAVOLO FAENZA
associazione sportiva dilettantistica
Sede: Piazzale Pancrazi 1 c/o palasport Bubani – 48018 FAENZA (RA)
tel/fax 0546-622933 – P.Iva 01152390397 – cod.Fipav 08.040.0099
e-mail: [email protected] – sito web: www.pallavolofaenza.it
compilare in ogni parte con la massima chiarezza fronte / retro
Faenza, lì
Io sottoscritto, genitore/tutore,
chiedo che mia figlia
possa partecipare all’attività sportiva organizzata da PALLAVOLO FAENZA A.S.D. ed
essere associata ad essa.
Sollevo con la presente la società PALLAVOLO FAENZA A.S.D. da ogni responsabilità in
merito ad incidenti per viaggi di allenamento, per trasferte di campionato e amichevoli, per
quanto possa accadere all’atleta al di fuori degli orari e dei luoghi di allenamento o gara.
Mi impegno a sottoporre mia figlia a visita medica sportiva (obbligatoria) consegnando
copia del libretto sanitario o certificato visita agonistica in segreteria o in palestra, non
appena eseguita sulla base delle seguenti indicazioni:
- entro la scadenza del libretto sportivo o immediata per attività promozionale (es.
minivolley) a cura dell’atleta (va eseguita dal pediatra con autocertificazione rilasciata dalla
società sportiva);
- alla data fissata dalla società sportiva, previo appuntamento alla AUSL per attività
agonistica (le atlete che disputano campionati).
Mi impegno, inoltre, a versare l’intera quota di iscrizione entro la scadenza prevista dal
consiglio direttivo della società.
La società PALLAVOLO FAENZA A.S.D. garantisce la massima riservatezza dei dati da
Lei forniti. Tali dati verranno usati per tutto ciò che concerne l’attività della società
PALLAVOLO FAENZA A.S.D. ed eventualmente per immagini e video pubblicati sul sito
web della società, nonché per proposte commerciali delle quali gli sponsor volessero
renderLa partecipe.
In conformità al D.L. 196/03 sulla tutela dei dati personali.
in fede
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PALLAVOLO FAENZA
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Sede: Piazzale Pancrazi 1 c/o palasport Bubani – 48018 FAENZA (RA)
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compilare in ogni parte con la massima chiarezza fronte / retro
comunicare le eventuali variazioni di dati in corso di stagione
FORNIRE UNA FOTOCOPIA BEN LEGGIBILE FRONTE/RETRO DELLA CARTA
D’IDENTITA’ O LEGALIZZAZIONE FOTO (PER I MINORI), OPPURE IL DOCUMENTO
IN ORIGINALE (sarà restituito in breve)
SI
NO
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Indirizzo di residenza
Nazionalità
Codice fiscale
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(solo ELEMENTARI)
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Telefono cellulare atleta
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Indirizzo e-mail
Indirizzo e-mail
(IMPORTANTE – FORNIRE UNO O DUE INDIRIZZI ATTIVI IN QUANTO MOLTE COMUNICAZIONI
SARANNO INVIATE VIA E-MAIL)