Area Funzionale Mobilità e Sicurezza Stradale
Servizio Motorizzazione Civile d Udine
Servizi Tecnici Veicoli
VERBALE DI ISPEZIONE
IMPRESE AUTORIZZATE ALLA DOMICILIAZIONE DELLE REVISIONI
DEI VEICOLI CON MASSA SUPERIORE A 3,5 TONNELLATE
L’anno ……….……… il giorno …………… del mese di ……………..………… i sottoscritti:
1) …………………………………………….......
2) …………………………………………….......
incaricati dal Dirigente dell’Area Funzionale Mobilità e Sicurezza Stradale della Provincia di Udine, procedono, alle operazioni di controllo.
PE R L ’I MPRE S A PRE S E NT I AL L ’IS PE ZIO NE
Il Sig.
Il Sig.
identificato a mezzo
identificato a mezzo
DAT I I DE NT IFICAT IVI IMPRE S A E AL L E GAT I AL L A DO MANDA
Impresa:
Sede legale:
Sede operativa:
indirizzo
cap
città
indirizzo
cap
città
E’ presente copia della domanda di rilascio autorizzazione con protocollo n. __________
del ______________
SI
NO
APPARE CCH IAT URE
Apparecchiature
Quantità
Banco prova freni a rulli (*)
Opacimetro
Contagiri (esterno)
Fonometro
Prova fari
Banco prova giochi (**)
Fossa ispezione
Presente
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Libretto metrologico
Continuità dei Validità odierna
dell’ultimo
controlli
controllo
periodici
(ultimo biennio)
periodico
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Marcatura attrezzatura (etichetta)
Presente
Conforme al libretto
metrologico
(omologazione e matricola)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
(*) Banco prova freni
□ Classe del Banco freni
:
CLASSE 1 (massa asse < 10 t)
□ Omologato (OM) con numero
:
_____________________________________________________
□ Reso conforme al tipo approvato (AP) con numero
:
_____________________________________________________
□ Con schermata tipo di prova (con misuratore pressione o no)
:
SI
NO
□ Con rispetto tempo frenata (6 - 3 sec)
:
SI
NO
CLASSE2 (massa asse < 13 t)
(**) Banco prova giochi
□ Classe del Banco prova giochi
:
□ larghezza x lunghezza 500 x 500 mm
:
CLASSE 1 (massa asse < 8 t)
SI
CLASSE2 (massa asse < 13 t)
NO
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Verbale_ispezione_sdc_sup_35_q 2015 01 30
L O CAL I
Il locale della Stazione di controllo è dotato:
-
di copertura
-
di pavimento orizzontale
-
di pareti laterali (sinistra e destra) di cui una eventualmente non fissa o con tamponamento parziale
-
di una postazione per le operazioni amministrative
-
di una postazione esterna per la prova con opacimetro (con copertura _____________________________________)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NOTE:
La fossa d’ispezione ha le seguenti caratteristiche:
-
Il fondo della fossa e le vie di accesso sono adeguatamente puliti
-
Le eventuali prese installate nella fossa sono a norma e in perfetto stato di efficienza; non vi sono collegamenti
SI
NO
volanti e prolunghe
-
Le lampade d’illuminazione sono protette in vetro e grado di protezione almeno IP55
-
Sono disponibili delle lampade portatili alimentate in bassa tensione (24 V)
-
In prossimità della fossa vi è apposita segnaletica per indicare la sua presenza
-
La fossa è dotata di una copertura di protezione facilmente amovibile
-
La fossa è dotata (cancellare il caso che non ricorre):
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
o in entrambe le estremità, di una scala di accesso rivestita di un prodotto antiscivolo
SI
NO
o di scala di accesso laterale con scale alla marinara alle due estremità della fossa
-
SI
NO
La fossa è dotata di corridoio di larghezza pari a _______ m e di altezza pari a ________ m il corridoio (cancellare
il caso che non ricorre):
o non ha alcun restringimento
o ha localmente una larghezza minima di ________ metri, il restringimento è adeguatamente segnalato (es: strisce
oblique gialle e nere)
SI
NO
o ha localmente una altezza minima di ________ metri, il restringimento è adeguatamente segnalato (es: strisce
oblique gialle e nere)
-
La fossa (cancellare il caso che non ricorre):
o
è rispondente alla norma UNI 9721
o
non è rispondente alla norma UNI 9721, ed è dotata di un estintore a polvere di almeno 6 kg
SI
NO
NOTE:
L’impianto di aspirazione dei gas di scarico dei veicoli:
-
è strutturato in modo da essere utilizzato su tutte le postazioni di prova (es: prova freni rimorchio con aspirazione
in funzione sulla motrice)
-
è dotato di impianto di aspirazione con scarico dei gas all’esterno
SI
NO
SI
NO
NOTE:
NO T E VARIE
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ANO MAL IE RIS CO NT RAT E
Letto, confermato e sottoscritto
Il personale dell’impresa precedentemente identificato
I verbalizzanti della Motorizzazione Civile
Il presente verbale composto di n° 3 pagine è stato redatto contestualmente al controllo ed in duplice copia, in allegato al verbale sono i seguenti documenti:
copia domanda autorizzazione, planimetria.
Una delle due copie del verbale viene immediatamente notificata al personale dell’impresa precedentemente identificato.
Firma per ritiro di copia del verbale
ALLEGATE LE SEGUENTI FOTOGRAFIE ESEGUITE NEL CORSO DELLA ISPEZIONE
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