Area Funzionale Mobilità e Sicurezza Stradale
Servizio Motorizzazione Civile d Udine
Servizi Tecnici Veicoli
VERBALE DI ISPEZIONE
IMPRESE AUTORIZZATE ALLA DOMICILIAZIONE DELLE REVISIONI
DEI VEICOLI CON MASSA SUPERIORE A 3,5 TONNELLATE
L’anno ……….……… il giorno …………… del mese di ……………..………… i sottoscritti:
1) …………………………………………….......
2) …………………………………………….......
incaricati dal Dirigente dell’Area Funzionale Mobilità e Sicurezza Stradale Area Risorse Tecnologiche della Provincia di Udine, procedono, alle operazioni di
controllo oggetto del presente verbale.
PE R L ’I MPRE S A PRE S E NT I AL L ’IS PE ZIO NE
Il Sig.
Il Sig.
identificato a mezzo
identificato a mezzo
DAT I I DE NT IFICAT IVI IMPRE S A E AL L E GAT I AL L A DO MANDA
Impresa:
Sede legale:
Sede operativa:
indirizzo
cap
città
indirizzo
cap
città
E’ presente copia della domanda di rilascio autorizzazione con protocollo n. __________
del ______________
E’ presente planimetria in scala dell’officina
SI
NO
SI
NO
AT T RE ZZAT URE
Attrezzatura
Banco prova freni a rulli con sistema di pesatura integrato (*)
Banco prova freni a piastre con/senza sistema di pesatura integrato (*)
Opacimetro
Contagiri opacimetro (integrato)
Contagiri (esterno)
Fonometro
Prova fari
Banco prova giochi (**)
Fossa ispezione
Quantità
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Nr
Presente
SI
SI
SI
SI
SI
SI
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SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Libretto metrologico
Continuità dei Validità odierna
dell’ultimo
controlli
controllo
periodici
(ultimo biennio)
periodico
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Marcatura attrezzatura (etichetta)
Presente
Conforme al libretto
metrologico
(omologazione e matricola)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
(*) Banco prova freni
□ omologazione on riferimento circ. del 16/12/99
NOTE:
□ diametro rulli > 240 mmm
NOTE:
□ distanza bordi interno ed esterno(< 800 > 2800)
NOTE:
□ funzionalità (lettura sforzo dinamico, ecc)
NOTE:
□ istruzioni lettura risultati
NOTE:
(**) Banco prova giochi
□ classe 1 per 80.000 N classe 2 per 130.000 N
NOTE:
□ larghezza x lunghezza 500 x 500 mm
NOTE:
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MOTORIZZAZIONE CIVILE DI UDINE - SERVIZI TECNICI VEICOLI
VERBALE DI ISPEZIONE PER AUTORIZZAZIONE LINEA DI REVISIONE VEICOLI CON MCPC>3,5 T – 2011 10 01
L O CAL I
Copertura dell’area operativa (anche laterale)
NOTE:
Locale idoneo per procedura amministrativa (stampa etichette)
NOTE:
PRO VA PRAT ICA
VARI E
Letto, confermato e sottoscritto
Il personale dell’impresa precedentemente identificato
I verbalizzanti della Motorizzazione Civile
Il presente verbale composto di n° 2 pagine è stato redatto contestualmente al controllo ed in duplice copia, in allegato al verbale sono i seguenti documenti:
copia domanda autorizzazione, planimetria.
Una delle due copie del verbale viene immediatamente notificata al personale dell’impresa precedentemente identificato.
Firma per ritiro di copia del verbale
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VERBALE DI ISPEZIONE PER AUTORIZZAZIONE LINEA DI REVISIONE VEICOLI CON MCPC>3,5 T – 2011 10 01