Marca da
bollo
€ 16,00
Proto N.
Al Magnifico Rettore
della Libera Università Maria Ss. Assunta
Roma
CORSO DI TIROCINIO FORMATIVO ATTIVO
DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALL’ESAME FINALE
da presentare in Segreteria studenti entro il 24 giugno 2015
____ sottoscritt___________________________________________ matricola ______________
nat__ a _________________________________Prov__ il _____________________________
residente a_____________________________________________________________Prov_____
in Via ___________________________________________ n°_______ CAP_________________
Tel.___________________ cell. ______________________e-mail_________________________
iscritto/a per l’anno accademico 2014-2015 al Corso di Tirocinio Formativo attivo per la classe di
concorso:
A017
A019
CHIEDE
di essere ammess_ alla discussione dell’esame finale.
Roma, ____/_______/_____
________________________
(Firma dello studente)
DOCUMENTI DA ALLEGARE:
1.
2.
3.
Libretto universitario
n. 2 copie della relazione di Tirocinio
foglio firme e scheda di valutazione di Tirocinio.
Riservato alla Segreteria Studenti:
Consegna libretto degli esami
Tasse regolari
Frequenza
SI 
SI 
SI 
NO 
NO 
NO 
Prot.N°______________