Depressione e mania mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti LA MANIA L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale. Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità. Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo. HTTLPR CRITERI DIAGNOSTICI PER L’EPISODIO IPOMANIACALE SECONDO IL DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati. C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo). Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di inensità tale da determinare un’importante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta la necessità di cure in regime ospedaliero TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità lieve o moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo. La durata dell’episodio maniacale, se lasciato al suo decorso naturale senza terapia specifica, può variare da pochi giorni a molti mesi. Oggi è peraltro difficile che un episodio maniacale non venga trattato ed in genere la sua durata attuale, in queste condizioni, è di circa due mesi o meno. - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione. IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento. COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra. Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI: . Morbo di Addison . Morbo di Cushing . Ipertiroidismo . Stati carenziali (per es. B12) . Dialisi . Complicanze dell’anestesia generale MALATTIE NEUROLOGICHE . Sindrome Lobo Temporale . Sclerosi Multipla . Corea di Huntington . Epilessia . Vasculopatia cerebrale . Lesioni traumatiche emisfero destro . Neoplasie MALATTIE INFETTIVE . Influenza . Sifilide . Encefalite di St. Louis . Encefalite Herpetica . AIDS da HIV FARMACI O SOSTANZE . Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa . I-MAO, anticolinergici . Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina. Disturbi dell’umore - Quadri clinici Depressione unipolare Disturbi bipolari • Comune circa 10% pop, • F/M=2-3 • Rari, circa 1% pop generale • F/M=1 • Solo episodi depressivi • Patologia ricorrente • Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive • Talvolta solo fasi ipomaniacali • Prognosi buona, specie forme non cronicizzate • Trattamento con farmaci antidepressivi • Prognosi non eccellente • Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare Mania Esordio • Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). • Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 • Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) • Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali • Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Fattori precipitanti (1) • 1) fattori stressanti (eventi di vita) • Appare problematico discriminare tra gli eventi che causalmente possono precedere l’inizio di una mania e quelli che ne siano invece diretta ed immediata conseguenza. • Kraepelin aveva notato che fattori stressanti, fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale nell’innescare il processo patologico, specialmente nelle fasi iniziali della malattia Fattori precipitanti (2) • Una maggiore concentrazione di eventi stressanti, nel mese precedente l’episodio; ma è la mania stessa che può generare le condizioni idonee al verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992). • L’evento stressante può condizionare l’adesione alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000). Fattori precipitanti (3) • 2) fattori ormonali • ricorrenze post-partum in una percentuale considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette dalla malattia (Freeman 2002). • la mania post-partum si verifica nel 50 % delle donne che hanno già avuto episodi; può essere ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart 1991). Fattori precipitanti (4) • 3) alcol e abuso di droghe • Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di droghe e il disturbo bipolare. • l’abuso di sostanze può essere associato alla non compliance, a un possibile esordio precoce dei sintomi affettivi e ad un peggioramento dei sintomi maniacali (Sherwood Brown 2001). Fattori precipitanti (5) • 4) antidepressivi • L’esordio di mania/ipomania nel DB può avvenire, con una frequenza del 50 % in coda ad un episodio depressivo e può essere, in questo caso, indotto anche dal trattamento antidepressivo (Winokur 1969; Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978). Switch durante deprivazione di sonno 1 1 .2 S w itc h e sin tom a n ia S w itc h e sin toh y p o m a n ia %oftreatedpatients 1 0 5 .8 3 4 .8 5 5 3 .7 4 .2 0 T C A(*) S S R Is(*) P la c e b o(*) T re a tm e n t T S D Fattori precipitanti (6) • Possibili fattori di rischio che aumentano tale probabilità sono: famigliarità per il BD, esordio in adolescenza o nella prima età adulta, precedenti switch, polarità di esordio depressivo, meno episodi maniacali precedenti, episodi deliranti. • Il litio rappresenta un fattore di protezione superiore rispetto ad altri stabilizzatori. Fattori precipitanti (7) • 5) perdita di sonno • significativa correlazione negativa tra la durata del sonno notturno e l’intensità della sintomatologia maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità) (Barbini 1996). • la deprivazione acuta e cronica di sonno può precipitare un episodio maniacale (Wright 1993). Fattori precipitanti (8) • 6) luce • Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti antidepressivi; è stata individuata una relazione tra umore, ore di luce solare e irradiazione. L’uso eccessivo della luce artificiale durante le ore notturne (o del buio artificiale durante il giorno) porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico di sonno. Fattori precipitanti (9) • 7) livelli plasmatici di litio • diminuzione in concomitanza con le ricorrenze. Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg 1989). • Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi variazioni dello stato dell'umore (Greenspan 1968). Fattori precipitanti (10) • 8) stagioni • significativa distribuzione stagionale degli episodi. Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda nell’alternanza luce-buio:in autunno il periodo di luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate a causa di un prolungato periodo di luce (Barbini 1994). Fattori precipitanti (11) • diminuzione dei livelli plasmatici di litio in concomitanza con le stagioni (fluttuazioni stagionali): significativo aumento dei livelli di litio plasmatico in estate (e un più basso livello in autunno) con un maggiore incremento nei BP con esordio precoce e nelle donne (Cusin 2002). • U.S. Department of H.E.W. (1979): donna con esordio del DBP all’età di 25 aa., avrà una riduzione nell’aspettativa di vita di 9-10 anni e una perdita di produttività lavorativa di di 14-15 aa.; la stessa BP, con un trattamento adeguato ed efficace può recuperare all’incirca 6.5 anni di vita e 10 anni di produttività lavorativa. Studi di Letteratura (Swartz and Frank 2001) suggeriscono che la combinazione di un intervento psicoeducazionale di gruppo al trattamento psicofarmacologico a lungo termine nei pazienti affetti da Disturbo Bipolare è efficace nella prevenzione delle ricorrenze mediante la formazione del paziente nella conoscenza della natura e dell’andamento della malattia, nell’apprendimento di come gestirne i sintomi precoci e residui, rinforzando l’efficacia dell’alleanza terapeutica e farmacologica stabilita durante i colloqui individuali con il medico curante. Pochi i dati in letteratura relativi a questo tipo di intervento nel Disturbo Unipolare (Dowrick et al. 2000) TAB. I. Argomenti discussi durante le sedute di gruppo psicoeducazionale Sintomi della depressione Cos’è il Disturbo dell’Umore di tipo Unipolare e di tipo Bipolare Terapia di fase acuta nella depressione Terapia di mantenimento nella depressione Associazione del trattamento non psicofarmacologico nel Disturbo dell’Umore Rischio associato con la sospensione della terapia Cause e fattori stressanti dell’episodio depressivo concorrenti nell’esordio Precoce individuazione dei sintomi e cosa fare quando si identifica una ricorrenza Gestione dei ritmi biologici Decorso naturale del disturbo bipolare • malattia cronica • 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente di episodi di entrambe le polarità • un episodio maniacale non trattato può durare 4-13 mesi • compromesso il contesto relazionale sociale lavorativo • può instaurarsi una rapida ciclicità 6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Kindling Seizure threshold Life course of bipolar disorder Mania Normal mood range Depression Stressor Gestione del paziente maniacale • • • • • Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare • Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine) Sali di litio: uso clinico • prima scelta nel trattamento della fase acuta della mania • prima scelta nella prevenzione della ricorrenza nel disturbo bipolare • possibile l’associazione con TCA e SSRI come potenziamento antidepressivo • possibile utilizzo nel disturbo di personalità borderline e nel discontrollo degli impulsi Litio Meccanismo d’azione Neurotrasmetttitori NE DA 5HT GABA GLU ACH () () () () Stabilizza eccessi? () Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC AC (cAMP) () Ionositolo (IMP) cGMP PKC (,) -MARKS GSK-3 AP-1 (fos,jun) -DNA BINDING? stabilizza secondi messaggeri? () Ipotesi deplezione inositolo () () () Sali di litio: uso clinico • 600 mg/die suddivisi in 2 somministrazioni distanziate di 12 ore circa (mattino-sera) • dosaggio plasmatico (litiemia) compreso tra 0.5 e 0.7 mEq/l • controllo dosaggio plasmatico ogni 3 mesi con prelievo da effettuare a 12 ore dall’ultima assunzione • prima dell’inizio del trattamento e, in corso di trattamento almeno una volta l’anno, effettuare controllo di: FT3, FT4, TSH, azotemia, creatininemia, emocromo, formula leucocitaria, elettroliti, ECG. Terapia con sali di litio Pretrattamento Azotemia Creatininemia T4 libero e totale TSH Esame urine completo Vol. urine 24 ore Creatinina clearance T3 libero e totale Emocromo completo Elettroliti Glicemia ECG Pressione arteriosa Test di gravidanza per donne in età fertile Monitoraggio Raccomandazioni minimali Indagini indispensabili Litiemia Creatinina T4, FT4, TSH Elettroliti Esame urine 6-8 sett. 6-12 mesi 6 mesi 6-12 mesi 12 mesi Raccomandazioni aggiuntive Indagini ulteriori raccomandate da alcuni Autori Vol. urine 24 ore Creatinina cl Osmolarità urine Emocromo ECG (>50 anni) Litio eritrocitario 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 3 mesi Variazioni stagionali della concentrazione plasmatica di litio • in estate si osserva un significativo aumento della litiemia dovuto all’incremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione • è perciò consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda • da raccomandare una corretta idratazione prima di una eventuale riduzione della posologia Effetti sistemici del litio Tiroide Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo Rene Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata Sistema nervoso Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; importante motivazione per la mancata compliance; spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all’ECG. Disturbi mnesici Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica. Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico. Effetti sistemici del litio Cute Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile; rarissima l’alopecia Apparato gastroenterico Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una intolleanza gastrica o intestinale assoluta Cuore e vasi ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di precedenti effetti collaterali (tremore). - Irritabilità, nausea, difficoltà di concentrazione. Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere il litio, monitorare elettroliti e creatinina, eseguire esame obiettivo generale e neurologico Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi moderati o gravi - Sonnolenza, apatia, rallentamento psicomotorio, disorientamento, linguaggio impastato, visione offuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse muscolari, irrequietudine, vertigini, vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce fino al coma. Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed aumentare la clearance del litio mediante infusione salina; mantenere il bilancio idroelettrico. Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o dialisi peritoneale) se il paziente stenta a rispondere entro 24 ore al trattamento conservativo; se il paziente è in coma, shock o severamente disidratato; se le condizioni generali peggiorano. Predittori clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio A. Indici predittivi di buona risposta - Mania grandiosa, euforia o con sintomi psicotici congrui - Familirità positiva per disturbo bipolare - Assenza di disturbi di personalità - Completa normotimia nei periodi intercritici - Ruolo familiare e sociale conservato - Buona risposta nei primi 6-12 mesi - Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio - Non soppressori al test con desametazone B. Indici predittivi di scarsa risposta - “Rapid cycling”, esordio lento e depressione cronica - Alcolismo o abuso di farmaci - Depressione secondaria - Ipotiroidismo - Carenza di folati - Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono dell’umore - Stato misto - Marcati effetti collaterali soggettivi - Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo LITIO • follow-up di 5 anni: il 60 - 70 % continua ad assumere il litio; di questi il 40 % non ha avuto episodi; 45 % ha avuto almeno un episodio ma con una riduzione della morbidità media annuale (numero medio di settimane di malattia/anno) pari almeno al 50 % rispetto ai due anni precedenti la profilassi; 15 % ha avuto almeno un episodio ma senza la riduzione del 50 % della morbidità media annuale. COMPETIZIONE • il litio sembra ridurre la morbidità; vi è una diminuzione di intensità degli episodi; se assunto “bene” contrasta efficacemente, almeno in determinati casi, i meccanismi biologici che sottendono al disturbo. Perciò più è grave la malattia (alto numero di episodi e di ricoveri, cicli rapidi,etc), meno eclatanti saranno gli effetti del litio. NON RESPONSIVITA’ TARDIVA • il 12 % dei BP trattati con successo con litio per cinque anni, ha ricorrenze multiple negli anni successivi, nonostante un’adeguata compliance alla terapia (Post 1993; Maj 1995). Questi BP hanno, nel periodo precedente alla profilassi, un numero di episodi più alto e una durata di malattia più lunga (effetto dell’età? La “forza trainante della malattia” alla fine ha la meglio?). COMPLIANCE • 30-45 % dei BP interrompe l’assunzione del litio contro il parere dei curan.; solo il 60 %, dopo cinque anni, continua ad assumere la terapia e si presenta a regolari controlli. • Più del 50 % dei BP presenta un nuovo episodio (in genere maniacale) entro 22 settimane (5 mesi) dalla sospensione del litio (Goodwin 1990). REFRATTARIETA’ ALLA REINTRODUZIONE (1) • La sospensione si associa a un più alto rischio di ricorrenza. • le brevi interruzioni del trattamento possono ridurre considerevolmente l’effetto del litio. • refrattarietà alla reintroduzione della profilassi con litio in BP precedentemente responsivi (Maj 1995; Post 1992; dato non confermato da Coryell 1998; Tondo 1997). REFRATTARIETA’ ALLA REINTRODUZIONE (2) • fino a 1 BP su 5 (20 %) trattati con successo per almeno due anni con il litio (nessun episodio), e che dopo aver sospeso la terapia sono andati incontro ad almeno un episodio di ricorrenza. • In alcuni casi si tratterebbe di uno stato refrattario reversibile. REFRATTARIETA’ ALLA REINTRODUZIONE (3) • fattori di rischio: lunga durata del periodo di trattamento prima dell’interruzione, età maggiore, storia di malattia più lunga, alto numero di episodi prima della profilassi. • l’accumularsi successivo degli effetti di uno o più episodi come un carico eccessivo che andrebbe ad alterare il substrato neurobiologico. EVOLUZIONE “FINALE” (demenza) • Il rischio di sviluppare demenza è incrementato nei BP/UP rispetto alla popolazione generale. • BP/UP hanno un rischio maggiore rispetto ai pazienti con diabete (1.77) o con osteoartrosi (2.13). • Il litio potrebbe avere degli effetti neuroprotettivi e prevenire/rallentare i disturbi neurodegenerativi (Bauer 2003). Litio VANTAGGI SVANTAGGI • Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante • Riduce mortalità e suicidio • 50 anni di esperienza clinica • Prescrivibile secondo linee guida • Economico • Ristretto indice terapeutico • Inizio efficacia lento • Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers) • Effetti Collaterali – – – – – Teratogenico Tremore Poliuria/polidipsia Cognitivi Tiroide Anticonvulsivanti • Valproato • Lamotrigina • Carbamazepina • Gabapentina • Topiramato Anticonvulsivanti • Valproato e carbamazepina sembrano essere vantaggiosi nel trattamento degli stati misti e nei rapidi ciclatori • lamotrigina utilizzata negli stati misti e nei rapidi ciclatori, sembra essere efficace nel trattamento della depressione del paziente bipolare tipo I (scarsi però i dati) • gabapentina non è efficace nel trattamento della mania acuta e nei bipolari refrattari agli altri trattamenti Acido valproico • appartiene alla classe degli antiepilettici • utilizzato come antimaniacale e come stabilizzante nel disturbo bipolare • utilizzato nelle fasi miste, da solo o associato a neurolettico in presenza di sintomi psicotici • utilizzato nel discontrollo degli impulsi e nei disturbi di personalità borderline e antisociale Valproato VANTAGGI • Rapida efficacia • Ben tollerato • Efficace nei sottotipi BP • Prescrivibile SVANTAGGI • Meno efficace del litio • Effetti collaterali – – – – – – Aumento peso tremori iperammonemia pancreatiti epatotossicità teratogenicità Carbamazepina • appartiene alla classe degli antiepilettici • utilizzata come antimaniacale e come stabilizzante nel disturbo bipolare • come prima scelta nelle fasi miste, da sola o associata a neurolettico in presenza di sintomi psicotici • utilizzata nel discontrollo degli impulsi e nei disturbi di personalità borderline e antisociale Predittori clinici di risposta antimaniacale alla carbamazepina e/o agli antiepilettici ________________________________________________________ Caratteristiche del paziente Predizione ___________________________________________________________________ Gravità della mania I responders sono significativamente più gravi Sintomi maniacali misti o depressivi I responders sono tendenzialmente più dismorfici Cicli rapidi I responders hanno avuto significativamente più episodi nell’anno che precede il test Anamnesi familiare di malattia bipolare Tra i responders vi erano significativamente meno anamnesi positive Carbamazepina VANTAGGI • Rapida efficacia • Ben tollerato • Efficace nei sottotipi BP • Prescrivibile SVANTAGGI • Meno efficace del litio • Effetti collaterali – epatotossicità – leucopenia – teratogenicità Lamotrigina VANTAGGI SVANTAGGI • Efficace nella depressione • Efficace nei sottotipi BP • Prescrivibile • Aumento dose lento (rush) • Cefalea • Diarrea • Rash Anticonvulsivanti • Valproato • Lamotrigina • Carbamazepina • Gabapentina • Topiramato Poco efficaci – ben tollerati In genere • Monoterapia!! Rapid Cycling Esempio di Terapia da evitare!! SERENASE aloperidolo 4mg SEROQUEL Quetiapina 400mg AKINETON R Biperidene 4mg DALMADORM Flurazepam 30mg TAVOR Lorazepam 7,5 mg CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo LAEVOLAC Lattulosio