DISTURBO BIPOLARE
CLINICA E TERAPIA
M. Alessandra Scarpato
RICCIONE
15-17 Maggio 2015
UMORE
Tonalita' affettivo-emotiva che colora (modula,
accompagna, sta sotto,..) ogni rappresentazione
psichica.
Attributo di ogni ideazione, consapevolezza,
conoscenza, memoria, fantasia,.
cognizione, interpretazione,
aspettativa
UMORE
REALTA’
eventi
triste
allegro
Mobilità dell’umore normale
PATOLOGIA DELL’UMORE
cognizione, interpretazione,
aspettativa
UMORE
REALTA’
Bipolar illness
DISTURBO BIPOLARE
CARATTERISTICHE ESSENZIALI
*presenza di mania ed episodi depressivi
durante la vita dello stesso individuo
REQUISITI DIAGNOSTICI
Avere o avere avuto un singolo episodio
maniacale
E. Kraepelin:
Distinzione delle psicosi in:
Dementia praecox
Psicosi Maniaco-depressiva
Comprende mania e depressione associate
e depressione senza Mania
Stesso decorso ricorrente
Stesso episodio depressivo
Stesso esito
Stessa personalità premorbosa
Stessa concentrazione familiare
Il prototipo della Psicosi
Maniaco-Depressiva
Presenza di periodi distinti di esaltazione e
abbattimento dell’umore nello stesso
individuo.
I periodi patologici sono ben marcati e
riconoscibili
Dopo il 1980 cambia il prototipo della
psicosi maniaco depressiva, che si
focalizza pressoché esclusivamente sulla
MANIA
L’avere avuto un episodio di mania è
condizione necessaria e sufficiente per la
diagnosi di D, Bipolare I
DSM-5: MANIC EPISODE
La mania è chiaramente
tratteggiata sul prototipo
dell’euforia gioiosa, grandiosa,
opposta alla depressione
(IPO)MANIACALE DELL’UMORE DA
SOSTANZE (ALLUCINOGENI, PCP,
CANNABIS, OPPIACEI, COCAINA,
INALANTI) CICLOTIMIA, S ORGANICA
DELL’UMORE, D SCHIZOAFFETTIVO
DELL’UMORE DA
ALLUCINOGENI, DA
PCP, D BIPOLARE
MISTO E MANIACALE,
CICLOTIMIA, S
ORGANICA
DELL’UMORE, D
SCHIZOAFFETTIVO
DELIRIUM DA
ASTINENZA
ALCOLICA, D
DELL’UMORE DA
ALLUCINOGENI, DA
PCP, AMFETAMINE,DA
COCAINA,
INTOSSICAZIONE DA
OPPIOIDI, DA BZD, D
BIPOLARE
MANIACALE E MISTO,
D DA DEFICIT
DELL’ATTENZIONE,DE
MENZA TIPO
ALZHEIMER E
MULTIINFARTUALE, S
ORGANICA
DELL’UMORE, D
SCHIZOAFFETTIVO.
Autostima o grandiosita'
Diminuito bisogno di sonno
Piu' loquace del solito
Fuga di idee o esperienza soggettiva di
accelerazione del pensiero
Distraibilita'
Aumento delle attivita' finalizzate o
agitazione psicomotoria
Eccessivo coinvolgimento in attivita' con
alto potenziale di conseguenze dolorose
INTOSSICAZIONE DA SOSTANZE:
AMFETAMINE, COCAINA,
ALLUCINOGENI, PCP, INALANTI. D
SCHIZOAFFETTIVOCLENPTOMANIADISTURBO DELLA CONDOTTAEPISODIO MANIACALE-D.D.P
ANTISOCIALE GIOCO D'AZZARDO
PATOLOGICO--D.D.P ANTISOCIALE
DSM 5
DPTS, GAD, DA, DISTIMIA, ALCOLISMO,
SCHIZOFRENIA, IPOCONDRIA, DOC,
DEMENZA, EDM, ANORESSIA NERVOSA,
STATI MISTI, D. DEPERSONALIZZAZIONE,
INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI,
OPPIACEI, COCAINA, PCP, S BIPOLARE II,
CICLOTIMIA
EDM (SPECIFIER PER CATATONICA),
DELIRIUM DA ASTINENZA ALCOLICA, DA
PCP, DA AMFETAMINE , E DA BZD,
INTOSSICAZIONE DA AMFETAMINE,
COCAINA, CAFFEINA, PCP, E INALANTI, D
DELL’UMORE DA ALLUCINOGENI, DEMENZA
TIPO ALKZHEIMER E MULTIINFARTUALE, S
ORGANICA DELL’UMORE, D BIPOLARE
(SPECIFIER PER CATATONICA) MISTO,
DEPRESSIVO, D SCHIZOAFFETTIVO,
CICLOTIMIA
Mania
Mania confusa
“L’eccitamento maniacale nella sua forma più
severa conduce a confusione, in cui I sintomi
tipici della mania sono oscurati. La coscienza,
che è lucida negli stati meno gravi, si oscura, si
osservano illusioni e allucinazioni, così cha la
condizione può sembrare uno stato confusionale
(delirium).Questi stati sono particolarmente gravi
e possono mettere a rischio la vita»
Mayer-Gross, Slater & Roth, 1960
Mania
MANIA ACUTA
comportamento
“Negli stati maniacali più acuti il paziente, spinto da
maggiore attività, terrore e eccitamento, diviene
violento, attacca i vicini o comincia a gridare ogni sorta
di accuse verso I suoi presunti persecutori…Distorsioni,
interpretazioni distorte e idee di riferimento sono ora
elaborate in deliri di persecuzione accompagnati da
violenza e panico
Il paziente corre giù nella strada nudo, dà fuoco alla
casa, litiga con la polizia…Se contraddetto diventa
aggressivo. ..”
Campbell, 1953
Mania
Mania: % Frequenza dei sintomi psicotici
(Weighted mean of 26 studies)
Delusion
mood congr
Delusion
mood inc.
Hallucinations
1st rank
symptoms
0
10
20
30
40
Adapted from Goodwin & Jamison, 1990
50
Mania
EPISODIO MANIACALE
Abruptly disruptive
comportamento
umore
cognitivita’
Attivita
somatizzazione
legalita
funzione
sociale
psicosi
famiglia
Verso la bipolarità come dimensione
Dunner e
Fieve (1974)
BIPOLARE I
BIPOLARE II
Klerman's Primary Bipolar
Subtypes (1987)
Akiskal's Schema of Bipolar Subtypes
(1999])
Bipolar I: Mania and
depression
Bipolar II: Hypomania and
depression
Bipolar III: Cyclothymic
disorder
Bipolar IV: Hypomania or
mania precipitated by
antidepressant drugs
Bipolar V: Depressed patients
with a family history of
bipolar illness
Bipolar VI: Mania without
depression [unipolar mania]
Bipolar I: full-blown mania
Bipolar I ½: depression with protracted
hypomania
Bipolar II: depression with hypomanic
episodes
Bipolar II ½: cyclothymic disorder
Bipolar III: hypomania due to
antidepressant drugs
Bipolar III ½: hypomania and/or
depression associated with substance
use
Bipolar IV: depression associated with
hyperthymic temperament
Bipolar V: recurrent depressions that are
admixed with dysphoric hypomania
Bipolar VI: late onset depression with
mixed mood features, progressing to a
dementia-like syndrome
Bipolar Spectrum
MANIA CONFUSA
MANIA CON DELIRI NON CONGRUI
MANIA CON DELIRI CONGRUI ALL’UMORE
MANIA NONPSYCOTICA
IPOMANIA
CiCLOTIMIA
SEVERITY
EUFORIA DOPO TERAPIA ANTIDEPRESSIVA
TEMPERAMENTO IPERTIMICO
DEPRESSIVE PERSONALITY (Kretschmer,
Syobring, Akiskal)
Bipolar Spectrum
PSEUDOUNIPOLARS
1)Bipolari mascherati quei casi che mai
hanno manifestato mania durante la
loro vita ma che hanno molti aspetti
che richiamano I bipolari
2)False unipolars: those cases who
have their first mania after that a
diagnosis of unipolar disorder had
been made
Bipolar Spectrum
Quando non c ‘è mania
1) “Bipolari mascherati”: casi che non hanno mai la mania,
ma ricordano I bipolari per tutti gli altri aspetti
• Familiarita positiva y
• Ipersonnia-Ritardo motorio
• Esordio precoce
• Alta frequenza degliepisodi
• Ipomania farmacologica
• Risposta al litio
• Depressione delirante
I bipolari sottosoglia o mascherati si distinguono
dagli unipolari per:
_età di esordio più precoce
_maggior numero di episodi affettivi
_maggiore comorbiltà con:
abuso di sostanze
dist. alimentari
dist. del controllo degli impulsi
_tratti di personalità:
instabilità delle relazioni
irritabilità
impulsività
paranoidei
pattern sintomatologico depressivo
Bipolar Spectrum
PSEUDOUNIPOLARS
1)“Masked bipolars”: cases who never
manifest mania or hypomania during
their life, but resemble bipolars for
several other aspects
2)Falsi unipolari: quei casi che hanno il
loro primo episodio di mania dopo che
e stata fatta diagnosi di disturbo
unipolare
Ma esiste
la mania
indotta ?
MDI
M
D
M
DMI
D
Terapia
antidepressiva
Confronto tra mania spontanea e mania insorta durante
trattamento con antidepressivi
35 soggetti con mania/ipomania insorta per la prima volta
spontaneamente
34 soggetti con mania/ipomania insorta per la prima volta
durante trattamento con antidepressivi
Follow-up 3-15 anni
Mania spontanea: più grave, più sintomi psicotici
35 soggetti con mania/ipomania insorta spontaneamente
34 soggetti con mania/ipomania insorta durante trattamento con
antidepressivi
Nessuna differenza per:
1. Familiarità
2. Numero totale di episodi
3. Rapporto D/M
4. Comportamenti autolesivi
35 soggetti con
mania/ipomania
insorta
spontaneamente
34 soggetti con
mania/ipomania insorta
durante trattamento con
antidepressivi
Follow-up 3-15 anni
3 (8.6%) soggetti hanno
avuto episodi di mania
indotta
9 (26%) dei soggetti ha avuto
almeno un episodio di mania
spontaneo
Il 17% ha sia episodi indotti, che episodi spontanei
Circa 2000 pazienti trattati per la prima volta nella vita con antidepressivi
50 pazienti
hanno
avuto un
episodio di
mania
Confrontati con 100 casi (metodo caso-controllo) che non avevano avuto mania
50% CON MANIA
La diagnosi è possibile
solo dopo un
episodio
di
•Depressione
mania
50% SENZA
•Ansia
MANIA
rischio di evoluzione in
disturbo bipolare
Agitazione psichica
Colpa/Inadeguatezza
Umore depresso
Anedonia
ETA’ DI
ESORDIO
PRECOCE
Ideazione suicidiaria
FAMILIARITA’
PER BIPOLARE
L’intuizione
kraepeliniana di
psicosi maniaco
depressiva resta
ancora un prototipo
valido
ESITO DEL DISTURBO BIPOLARE
Aspettativa di vita: ridotta di circa 30 anni
Mortalità:
30 volte maggiore rischio di suicidio
5 maggiore per incidenti
2-3 volte maggiore per cause naturali (disturbi vascolari)
Morbilità:
Associazione con diabete e distiroidismo
TRATTAMENTO
FATTORI PER TRATTAMENTO EFFICACE
• Riconoscimento precoce
• Intervento aggressivo
• Mantenimento a lungo termine
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Riconoscimento precoce
• Almeno l 80% dei soggetti con un iniziale episodio
di mania avranno uno o piu episodi futuri
(Winokur et al.,)
• Ricadere causa un deterioramento del
funzionamento tra gli episodi (Prien & Gelenberg, )
• Il numero degli episodi influenza la risposta e la
prognosi dei futuri trattamenti (Gelenberg, )
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Intervento tempestivo
• Gli episodi di mania o depressione
possono distruggere tessuto cerebrale
(Altshuler et al 1991, Altshuler1993, Hauser et al 1989,
Nasrallah et al 1990, Swayze et al 1992)
• Difetto cognitivo in pazienti bipolari
sopra i 4O anni persiste nonostante la
risoluzione dell episodio affettivo (Friedman
et al 1977, Savard et al 1980)
Bipolar illness
AVERE un SINGOLO EPISODIO di
MANIA
80 =93% probabilita
di avere almeno un
altro episodio
affettivo durante la
vita
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Necessità di intervento profilattico
• Il disturbo bipolare per definizione è una
malattia ricorrente
• Le ricadute sono pesanti in termini di morbidita
di mortalita , impatto sulla qualita di vita,
funzionamento sociale e costi
• Trattare i singoli episodi puo aumentare la
frequenza delle ricorrenze
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Trattamento della Mania(1)
• Lithium = standard treatment (maggior tasso di
risposta 66-78%, Goodwin & Jamieson 1990)
• Alti livelli di litio(up to 2.0 mmol/L) piu efficaci
che livelli di concentrazione piu moderati
(Thau et al 1993)
• Lithium piu efficace dei neurolettici (Johnson
et al 1968, Shopsin et al 1975)
• Neurolettici sono piu efficaci del litio nel
controllo dell agitazione psicomotoria e della
psicosi(Goodwin & Jamieson 1990, Prien et al
1972)
• Lithium + neurolettici OK (linee guida)
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Trattamento della Mania(2)
• Anticonvulsanti (carbamazepina,
valproato lamotrigina,) = buone
alternative o aggiunte
• Un paziente che risponde ad un
anticonvulsivante non necessariamente
risponde agli altri (Keck et al 1992)
• Gabapentin e Topiramato risultati
modesti
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Trattamento della Mania (3)
• Clozapina efficace 12/14 (86%) di pazienti
bipolari resistenti e o intollerantiad altri farmaci
(McElroy et al 1991, Suppes et al 1992)
• Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazolo (piu
antimania , rapidi)
• BDz
• ECT > lithium (Black et al 1987)
• ECT faster than lithium (Small et al 1987)
• ECT efficace in circa 50% di casi non respond a
lithium or neroleptics (Mukherjee et al 1988)
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE
• Lithium > placebo (Goodwin 1969 & 1972,
Noyes et al 1974, Baron et al 1975, Mendels
1975)
• Lithium + Antidepressivi ( SSRIs ,TCA, IMAO)
spesso necessario
• No antidepressant cleary more efficacious
than others
• Uso degli antidepressivi puo indurre mania a,
rapida ciclicita o stati misti
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE (2)
• ECT efficace e rapido (Coffey & Weiner
1990, Sackeim et al 1993)
• Bilateral ECT > unilateral ECT (Sackeim et al
1993)
• Light Therapy: bipolars II good response;
unipolars poor response (Deltito 1991)
• Levo-tiroxina con litio
• Antipertensivi: (clonidina –
antiadrenergico, verapamile e nimodipina
–calcioantagonisti)
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE RICADUTE
• Il litio diminuisce la durata, la frequenza e la
gravità degli episodi di mania e di derpessione
(meta-analysis of 10 double blind studies
involving 514 bipolar patients)
• Il litio diminuisce il rischio di sintomi
subsindromici tra gli episodi (Keller et al 1992)
• La mortalità per disturbo bipolare sotto litio non
differisce da quella della popolazione generale,
mentre I bipolari non trattati hanno un tasso di di
mortalità 2-3 volte più alto
• (Mueller-Oerlinghausen 1992)
Maintenance Treatment
Lithium e gravidanza
• Rischio di avere un bambino malformato
(particularly Ebstein's anomaly) per donne in
gravidanza sotto litio = 1/8000 (2.5 times
higher than general population)
• Confronto di 148 donne in gravidanza con
lithium vs 148 controls: no differenze nel
numero dei nati vivi, anomalie maggiori,
aborti spontanei o terapeutici,gravidanze
ectopiche o prematuri (Jacobson et al 1992)
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER
Maintenance Treatment
Lithium discontinuation (a)
• La sospensione di una litioterapia efficace
comporta il 50% di ricaduta entro 6 mesi. La
risomministarzione del litio non risulta essere
di nuovo efficace.
BIPOLARE:SI GRAZIE!!!
casi clinici
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TORQUATO TASSO
ERNEST HEMINGWAY
VIRGINIA WOLF
MICHELANGIOLO
GOETHE
WAGNER
CHURCHILL
NAPOLEONE
LEOPARDI
VAN GOGH
BEETHOVEN