ALLEGATO 3
MODULO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO
PER
LA
FORMAZIONE
DI
UNA
GRADUATORIA
FINALIZZATA
ALL'ASSEGNAZIONE DI N. 1 AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DEL SERVIZIO
DI NOLEGGIO CON CONDICENTE MEDIANTE AUTOBUS
Al Signor Sindaco del Comune di Villa San Giovanni
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ............................................... nato/a il .................. a
........................................... prov ........... . Codice Fiscale .............................................. residente a ............ ... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . via/Piazza ................................................. n ...... Prov ...... C.a. p
............. Tel. Cell …..................... Email ………………….......................
n.q. di:
Titolare ditta individuale;
Legale rappresentante o amministratore della ditta……………………………………………….
Partita Iva……………………………. con sede legale a ………………………………………..
Via/piazza………………………………………………….. n…………
CHIEDE
l'ammissione alla partecipazione al concorso pubblico di cui all'oggetto.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, dichiara:
1. di essere nato/a a ................................... il .................. ;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero del seguente Stato membro dell'Unione Europea:
ovvero del seguente Stato che riconosce ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi
......................................... ;
3. di essere residente nel Comune di .......................................... in via ………................................... n ......
dal. ..................... (non compilare in caso di società);
4. di essere fisicamente idoneo all'espletamento del servizio e perciò esente da patologie incompatibili con
l'esercizio dell'attività di noleggio con conducente(non compilare in caso di società);
5. di essere in possesso dei prescritti requisiti morali e pertanto di:
a) non essere incorso in condanne definitive, per reati che comportino l'interdizione della professione, salvo
che sia intervenuta riabilitazione;
b) non essere incorso in provvedimenti adottati ai sensi delle leggi in materia di lotta alla delinquenza di tipo
mafioso;
c) non essere stato dichiarato fallito senza che sia intervenuta riabilitazione a norma di legge;
d) non essere incorso, nel quinquennio precedente la domanda, in provvedimenti di revoca o decadenza di
precedente autorizzazione o licenza di esercizio, anche da parte di altri Comuni;
e) non essere incorso in una o più condanne, con sentenze passate in giudicato, per delitti non colposi, a pene
restrittive della libertà personale per un periodo, complessivamente, superiore a due anni e salvi i casi di
riabilitazione;
f) non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione previste dalla legge
27 dicembre 19 56, n.1423 e successive modificazioni;
g) non essere incorso in condanna per omicidio colposo m conseguenza di violazione alle norme del Codice
della Strada;
In caso di società la predetta dichiarazione deve essere compilata da ogni socio.
6. di essere in possesso del Diploma di Istruzione Secondaria di Primo Grado (licenza media inferiore)
conseguito presso l'Istituto ............................................ di………………………………. in data . . . . . . . . . .
nonché dei seguenti ulteriori titoli di studio: conseguiti presso ........................................................... in data
1
................. . conseguiti presso ................................................................. in data .................. (non compilare in
caso di società);
7. di essere in possesso della patente di guida categoria ……. n …............................... rilasciata
da…………………………………………. in data ........................ ;
In caso di società, di adibire alla guida del veicolo il seguente personale:
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr………………………;
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr………………………;
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr……………………….;
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr………………………;
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr………………………;
Nome e cognome ……………………………….. patente di guida categoria …… nr………………………;
8. di essere in possesso della Carta di Qualificazione del Conducente (CQC) n. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
rilasciata in data ................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
In caso di società dichiaro che il personale sopra elencato è in possesso del seguente CQC:
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
n………………. rilasciata in data................... dall'Ufficio Provinciale D.T.T. di ………..................;
9. di essere iscritto/a presso la C.C.I.A.A di ……………………. al n………... come conducente di veicoli
adibiti per il servizio non di linea dal …………………. oppure nel caso in cui non sia ancora iscritto di
impegnarsi ad iscriversi presso la C.C.I.A.A. entro il termine massimo di 60 giorni decorrenti dalla data di
pubblicazione della graduatoria che determinerà l'assegnazione del titolo;
10. di non aver trasferito licenze taxi ovvero di autorizzazione per il servizio di autonoleggio con conducente
mediante autovettura nei cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del bando ai sensi dell'art. 9
comma 3 della legge 15 gennaio 1992 n. 21;
11. di non svolgere con carattere di continuità e professionalità altra attività, ovvero di impegnarsi a
rinunciare, entro 30 giorni dalla comunicazione dell'utile collocazione in graduatoria ai fini
dell'assegnazione della licenza, all'eventuali altre attività svolte con carattere di continuità e professionalità
qualora risultasse tra i concorrenti utilmente collocati m graduatoria al fini dell'assegnazione della
autorizzazione;
12. di essere proprietario o aver la disponibilità in leasing di un veicolo idoneo o comunque di impegnarsi ad
acquisire la proprietà o la disponibilità di un veicolo munito dei requisiti minimi previsti dal bando prima
dell'inizio del servizio e comunque entro il termine di 60 giorni decorrenti dalla data di pubblicazione della
graduatoria ai fini dell'assegnazione delle licenza;
13. di rientrare nella seguente fascia ISEE ................................ (non compilare in caso di società);
14. di essere in stato di disoccupazione e quindi di essere iscritto nelle liste di collocamento ordinario o di
mobilità della Provincia di ......................... e di essere disoccupato da .................... .
(indicare il periodo di disoccupazione) (non compilare in caso di società);
15. di avere a carico n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . figli (non compilare in caso di società);
16. di aver svolto per un periodo non inferiore a 6 mesi attività lavorativa (non compilare in caso di società):
collaboratore taxi o sostituto alla guida taxi (indicare il periodo) .............................................. ;
attività di titolare, collaboratore o sostituto del servizio taxi merci o servizio trasporto di persone a
trazione animale (indicare il periodo) .............................................. ;
collaboratore o dipendente di un'impresa di noleggio con conducente oppure autista di mezzi di trasporto
pubblico di persone alle dipendenze di enti pubblici, aziende pubbliche o private (indicare il periodo)
............................................. ente ............................................. ;
17. che il veicolo in mio possesso targato ………………. da utilizzare nel servizio ncc è eco - compatibile e
climatizzato e rispetta i limiti di emissione di CO2 previsti dalla normativa Euro ………… (indicare IV, V o
VI);
18. In caso di società di avere i seguenti veicoli adibiti al trasporto di disabili:
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- Marca ……………………..……………….. targa………………
- Marca ……………………………………… targa………………
- Marca ……………………………………… targa………………
19. di conoscere la seguente lingua straniera della comunità europea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . e di essere in possesso di numero ................. attestati di formazione (non compilare in
caso di società);
20. di avere la disponibilità di una rimessa, al chiuso o all'aperto, ubicata nel Comune di Villa San Giovanni
in via ……………………………………….. nr………………… identificata al foglio ………. Sez …..
particella………… sub ……, adeguatamente delimitata e idonea allo stazionamento del/dei veicolo/i di
servizio, in regola con le norme edilizie e di destinazione d'uso;
21. di essere in possesso, da almeno 2 anni, delle seguenti autorizzazioni di N.C.C. rilasciate dal Comune di
Villa San Giovanni(non compilare in caso di società):
………………………………………………………………………………………………………..;
22. di essere associato nella seguente cooperativa, società o consorzi di impresa, regolarmente
esercitante…………………………………………………………………;
23. di avere preso atto di tutte le condizioni ed indicazioni contenute nel presente bando e di accettare le
stesse.
Il/La sottoscritto/a, chiede che le comunicazioni relative al presente concorso siano inviate al seguente
indirizzo:
Via/Piazza__________________________________________________________________n.____
Comune di _________________________________ Prov._________________________________
C.a.p.______________ tel. Abit._______________________ tel. Cell. _______________________
e nel contempo si impegna a comunicare per iscritto all'Ufficio Attività Produttive eventuali successive
variazioni di indirizzo, riconoscendo che il del Comune di Villa San Giovanni sarà esonerato da ogni
responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario/ a.
Il/La sottoscritto/a unisce alla presente domanda:
1. la ricevuta del versamento della tassa di concorso di € 20,00 effettuato a favore del Comune di Villa San
Giovanni direttamente alla Tesoreria Comunale c/c n. 12508891 intestato a Servizio Tesoreria Comune di
Villa San Giovanni) con causale del versamento "Tassa di concorso per l'assegnazione di autorizzazioni di
ncc".
2. fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità;
3. copia del libretto di circolazione del veicolo in possesso (solo per chi è già in possesso del veicolo)
4. copia dei libretti di circolazione dei veicoli adibiti al trasporto di disabili (solo in caso di società);
5 elenco del personale da adibire alla guida del veicolo e relative copie dei documenti idonei per la guida
dell’autobus (solo per le società).
(luogo e data)___________________________
Con osservanza
FIRMA LEGGIBILE
____________________________
La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda (ai sensi dell'art. 39 del DPR 28/12/2000 n. 445, la
firma da apporre in calce alla domanda non deve essere autenticata)
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 autorizza il trattamento dei dati personali
FIRMA _________________________
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