Avanex Assicurazioni SA
Un’azienda del gruppo Helsana
Rilevamento di malattie o infortuni
durante un soggiornio all’estero
La invitiamo a rispondere in modo esaustivo alle seguenti domande e a rispedirci il formulario con tutti gli eventuali allegati
entro 30 giorni. La invitiamo a impiegare l’indirizzo indicato sul suo set di etichette personale.
Persona assicurata
Cognome, nome
N. d’assicurato
Telefono
E-mail
Si prega di rispondere a tutte le domande (domande 5 –11 solo in caso d’infortunio).
1
2
In che luogo (località e Paese) si è ammalato
o infortunato?
a) Motivo del soggiorno all’estero?
b) Da quando si trova all’estero?
c) Ha annunciato la sua partenza per l’estero
presso il suo Comune in Svizzera?
3
4
Si tratta di una malattia improvvisa?
a) Si tratta di un infortunio?
b) Quando è avvenuto l’infortunio?
5
 Ferie Per il trattamento medico  Lavoratore distaccato
 Viaggio di lavoro  Studio / scuola  Secondo domicilio
 Altri motivi:
Date del viaggio dalal
 No  Sì
 No  Sì, tipo di malattia?:
 No
 Sì
Data
ora
Descrizione precisa della dinamica
dell’infortunio
(luogo, condizioni meteorologiche, persone coinvolte,
veicoli, macchine, animali)
6
Tipo di lesioni?
(descrizione precisa, parte del corpo, dente, ecc.)
7
a) Presso quale datore di lavoro era impiegato/a al momento dell’infortunio?
b) Quante ore lavora alla settimana?
8
a) Se non era in un rapporto di lavoro in
qualità di dipendente: qual è il motivo?
b) Ultimo datore di lavoro prima dell’infortunio?
 Lavoratore autonomo
 Apprendista
Disoccupato/a  Pensionato/a AVS/AI
Stagista
Studente/scolaro
Nome e indirizzo
Impiegato/a presso questo datore di lavoro dal al
9
Percepisce/ha percepito un’indennità di
disoccupazione?
10 a) È stata una terza persona a causare
l’infortunio?
 No
 Sì, periodo dal/al
 Sì, nome e indirizzo dell’assicuratore (assicurazione di responsabilità
civile)
AVA-00259-it-0314-0006-25398
b) In che cosa consiste la colpa?
11
È stato allestito un rapporto di polizia?
Continuazione alla prossima pagina
 No
 Sì, da quale ufficio (nome e indirizzo)?
Persona assicurata
Cognome, nome
N. d’assicurato
12 a) Periodo del trattamento
b) Era incinta in quel periodo?
Dalal
 No
 Sì, settimana di gestazione:
13 a) In quale valuta estera sono state pagate
le fatture*?
b) Qual era la conversione al momento del
cambio di valuta?
(Se disponibile, allegare una copia del cambio di
valuta)
c) Costi del trattamento in franchi svizzeri?
CHF
14
Ha contattato la nostra centrale
d’emergenza?
 No
 Sì
15
Era in cura prima del suo soggiorno
all’estero?
 No
 Sì, perché
Presso chi?
Per quanto tempo?
16 a) Ha stipulato un’assicurazione vacanze e
viaggi separatamente?
 No
 Sì, presso quale società
 Incl. copertura dei costi di guarigione
b) Dispone di un’ulteriore assicurazione
 No
malattia, un’assicurazione contro gli infortuni  Sì, presso quale società
oppure un’assicurazione mediante accordo
in Svizzera e/o all’estero?
(Assicurazione malattia/infortuni privata)
c) Copertura per costi di ricerca, di salvataggio  Libretto ETI
o di rientro?
 Altri, quali:
Carta di credito
REGA
* Voglia p.f. allegare le fatture. In caso di fatture illeggibili o in lingua straniera (ad eccezione di: francese, italiano, inglese, spagnolo, portoghese,
turco, serbo e albanese) la preghiamo di allegare un breve elenco sul contenuto e gli importi delle fatture nella relativa valuta estera. Per fare ciò
utilizzi il formulario «Distinta delle fatture in caso di malattie e infortuni durante un soggiorno all’estero». In questo modo ci aiuta a evitare costi per
traduzioni e ritardi nella liquidazione dei sinistri.
L’assicurato firmatario, risp. il suo rappresentante legale, dichiara con la presente di aver risposto in modo veritiero alle domande di cui sopra.
Egli ci autorizza a chiedere informazioni presso altri assicuratori, medici, polizia e tribunali e dà la facoltà a questi di darle.
Luogo e data
AVA-00259-it-0314-0006-25398
Firma dell’assicurato / del rappresentante legale
Avanex Assicurazioni SA
Un’azienda del gruppo Helsana
Distinta delle fatture in caso di malattie
e infortuni durante un soggiorno all’estero
La invitiamo a rispondere in modo esaustivo alle seguenti domande e a rispedirci il formulario con tutti gli eventuali
allegati entro 30 giorni. La invitiamo a impiegare l’indirizzo indicato sul suo set di etichette personale.
Persona assicurata
Cognome, nome
N. d’assicurato
 Fatture
Allegati
 Documento per il corso di cambio
AVA-00260-it-0314-0006-25492
Da compilare dall’assicurato
Data del
trattamento
Fatturante (medico, ospedale, ecc.)
Tipo di
malattia
Valuta
Importo
Data d’acquisto
Medicamenti (nome del prodotto)
Tipo di
malattia
Valuta
Importo
Luogo e data
Firma dell’assicurato