P.O. Pistoia
UF Consultoriale Zona PT
UF Consultoriale Zona VDN
PDTA.AFMI.02- Allegato 1
Rev. 2: 18/06/2012
Diagramma di flusso per la gestione del percorso nascita extra-ospedaliero
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Doc. di
registraz.
Responsabile Doc. di riferim.
Diagramma di flusso
Accesso
Donna in stato di gravidanza
Reg. consegna Libr. R.
MD Privacy
Proposta visita Amb. per la
Gravidanza a Rischio (1)
Invio da parte del
Ginecologo di Fiducia
Accoglienza presso l’Amb.
per la Gravidanza a Rischio
Accoglienza presso L’ambulatorio del Consultorio (2)
Ginecol. Con. PSR 2008-10
Gin. di Fiduc. DGRT 911/08.
Donna in gra- L.R. n. 51 e
vidanza
Regol. attuaz.
Accesso diretto
Accoglienza e valutazione
Gin.osped.
Consegna del Libretto/Ricettario Regionale di
assistenza alla gravidanza (3)
Illustrazione delle varie offerte di assistenza al percorso
nascita e informazioni alla donna nel rispetto delle
differenze culturali-etniche-religiose (4)
Libr. Ricett.
Regionale
Op. Inform.
Ostetrica
L. 196/03
Offerta esami di screening e diagnosi prenatale di
I Livello (prima ecografia e DUO Test) (5)
Reg. Prenot.
Esami I Liv.
La donna
accetta l’offerta?
Prenotazione ed esecuzione
esami di I Livello
Si
No
C.Amb.GaR
Visita per valutazione del
profilo di rischio (6)
Prima visita: TRIAGE per l’identificazione del tipo di
gravidanza e compilazione della check list per la valutazione del rischio presente nella cartella regionale (7)
C. Ostetrica
C. Regionale
Check List
No
No
Ginecologo
Ostetrica
Gravidanza
a basso rischio?
Valutazione referti ed eventuale
esecuzione esami di II° Liv. (29)
DGRT 147/07
Protocollo
Regionale
Si
C.Amb.GaR
Attivazione percorso appropriato al profilo di rischio
Si
La donna
è seguita da un Ginecologo di
(8)
fiducia?
No
Team consultoriale
Ginecologo-Ostetrica
No
Trasf. Struttura
di III° Livello (10)
C. Regionale
(con Libretto
Ricettario
Regionale)
Si
No
Comparsa
di discostamento da basso
(16)
rischio?
Si
Presenti
criteri ritardo accresc
fetale?
No
Rinvio Gin.. di
riferim./fiducia (12)
No
Trasf. Clin. Ostetrica Careggi (30)
No
No
Raggiunte cond.
materne/fetali compatibili
con parto?
Si
Ostetrica
onsultorio
Invio all’ambulatorio
grav. a rischio (1)
Si
DGRT 147/07
Conferma
patologia?
Ginecologo
Consultorio
Patol.
Gestibile a liv.
Consult.?
Invio all’ambulatorio
grav. ad alto rischio (17)
No
Presa in carico Ginecol.
Consult. o invio Strutt.
territoriale di II Liv. (18)
Si
C. Regionale
Brochure
informativa
Si
Si
Monitoraggio della Gravidanza
a Rischio
Aggravam.
Condiz.Materne/
fetali?
Si
DGRT 147/07
Protocollo
regionale di
accesso agli
esami di
Ostetrica/
laboratorio e
Ginecologo strumentali per
Consultorio la gravidanza
fisiologica
Visita specialistica
No
Presa in carico dall’Amb.
Gravidanza a Rischio (13)
Si
Trasf. Struttura
di III° Livello (10)
Esecuzione esami di laboratorio e strumentali (I, II e
III trimestre, come da protocollo regionale) (15)
Soddisfatti criteri per presa in
carico?
C.Amb.GaR
No
Ostetrica Referente (9)
Visite ostetriche (14)
Ricovero in Ostetricia (II° Liv.) (11)
No
Presenza
crit. Gravid ad alto
rischio?
Monitoraggio della gravidanza a basso rischio
Presenti
criteri ricov. In
Ostetr.?
Si
Attivazione
percorsi Gin.osped.
Attivazione percorso gravidanza fisiologica
Prevedibile
Necessità Terapie
Intensive ?
C. Regionale
Gin.osped. DGRT 1045/11.
Emersi
sospetti di patologia?
Si
Referti.
Esami
C. Ostetrica
L.R. n. 51 e
Regol. attuaz.
Corso di preparazione al parto (dal 6° mese)
Primo contatto con il punto nascita
(19)
DGRT 911/09
Ost./Gin. Co.
Ost./Gin. Co.
Ost. Osped.
(20)
Prima visita in ospedale (ambulatorio gravidanza a termine)
(21)
per definizione del Timing del Parto
Travaglio
spont. entro la 40 a
Sett.?
DGRT 147/07
Protocollo
Regionale
Controlli per pro(22)
trazione Grav.
No
Si
Si
Ost./Ginecol..
Ospedieri
Cond.
fetali buone e tavaglio
spontaneo?
?
No
Invio al punto Nascita per
valutazione tipo di parto
Invio al P Nascita
per parto fisiologico
G. Amb GaR.
Gin. Consult.
Gin. Osped.
Invio P. Nascita per
Parto indotto
Sostegno al puerperio e accompagnam. alla funz. genitoriale: Assistenza a domicilio post-dimissioni (23), Sostegno e e con
sulenza ai nuovi genitori per la cura del neonato (24); Sostegno allattamento al seno (25); Prevenzione e diagnosi - precoce
della depressione post-partum (26) ;Informazione e relativa consulenza contraccettiva (27); Presa in carico del neonato (28)
Puerperio
P.O. Pistoia
AF Materno-infantile
Diagramma di flusso per la gestione del percorso nascita intraospedaliero
PDTA.AFMI.012- Allegato 1
Rev. 1: 03/01/2012
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Note
1. All’ambulatorio per la GaR. possono accedere tutte le gravidanze affette da patologie fetali o materne previa prenotazione da parte del ginecologo di riferimento che
ha in carico la donna (sia consultoriale che privato. L’ambulatorio per la GaR viene attivato in ogni situazione in cui si evidenzia un'anomalia del decorso della
gravidanza o uno stato patologico pre-esistente che incide sulla progressione della gravidanza stessa.
2. La donna viene accolta dall’ostetrica per il primo colloquio presso l’ambulatorio della gravidanza fisiologica del consultorio all’interno delle vari sedi. La gestante
deve essere presa in carico il prima possibile.
3. L’ostetrica, dietro presentazione del test di gravidanza Le consegna il Libretto/Ricettario Regionale di assistenza alla gravidanza. Il libretto di gravidanza viene
consegnato assieme a varie brochure informative dall’ ostetrica consultoriale su appuntamento con tempi e modalità di consegna flessibili.
4. L’ostetrica illustra alla donna le varie offerte di assistenza al percorso nascita, attivando, se necessario i mediatori culturali. Vengono dettagliatamente illustrate
tutte le fasi del percorso, entrando anche nello specifico delle problematiche concernenti lo screening prenatale, e la donna viene edotta sulle normative vigenti sulla
tutela della maternità
5. Alla consegna del libretto se la donna lo desidera Le viene dato l’ appuntamento per la prima ecografia e /o DUO test.
6. Il ginecologo, valutata la proposta dei medici invianti e provvede alla valutazione del profilo di rischio sulla base dei criteri predefiniti nello specifico protocollo
operativo.
7. L’ostetrica e il ginecologo compila no la check list per la valutazione del rischio presente nella cartella regionale. Alla donna vengono fornite tutte le informazioni
necessarie a condividere il percorso.
8. La donna in gravidanza fisiologica può scegliere di essere seguita dal ginecologo, che lavora affiancato dall’ostetrica o o dalla sola ostetrica nell’ambulatorio della
gravidanza fisiologica
9. L’ostetrica assume il ruolo di “referente nel percorso nascita” guidando la futura madre lungo un percorso diagnostico che riconosce nel “libretto” per l’assistenza
alla gravidanza lo strumento appropriato per monitorare la gravidanza a basso rischio e riconoscere tempestivamente le eventuali condizioni di rischio. L’ostetrica
rappresenta il collegamento naturale con MMG, il ginecologo di fiducia della donna ed i servizi ospedalieri eventualmente coinvolti.
10. Ricovero o trasferimento strutture III livello Nei casi nei quali si preveda che il nascituro e/o la madre necessitano di terapie intensive viene trasferita presso le
strutture di III livello. Il trasferimento presso strutture di III livello avviene previo accordo tra l’ospedale di provenienza e quello accettante (vedi Procedura
dimissioni e trasferimenti) nell’ambito dell’AVC.
11. La donna le cui condizioni cliniche assistenziali rientrano nei criteri che richiedono il ricovero viene ricoverata presso le strutture ospedaliere aziendali.
12. Rinvio al ginecologo di riferimento: la donna le cui condizioni cliniche assistenziali non rientrano nei criteri che richiedono il ricovero o la presa in carico da parte
dell’ambulatorio GaR, viene rinviata al ginecologo di riferimento per il proseguimento del monitoraggio della gravidanza.
13. Presa in carico dall’ambulatorio: viene pianificato “Iter diagnostico terapeutico assistenziale” e i rapporti con gli altri Servizi dell'Ospedale (Amb. Diabetologico,
Laboratorio Chimico-Clinico, UO Cardiologia, ecc) al fine di garantire una presa in carico ambulatoriale globale della donna.
14. Visita a cadenza mensile con rivalutazione continua del rischio. Qualora si presentino problematiche particolari vengono coinvolte altre figure professionali facenti
parte dell’equipe consultoriale (psicologo, neuro-psichiatra infantile, endocrinologo, Assistente Sociale, servizio di mediazione linguistico-culturale) o di altri servizi
territoriali o ospedalieri (Educatori, SMIA; SMA; UO Malattie Infettive; SERT; U.O.Psichiatria; U.O. Ostetricia e Ginecologia, U.O. Pediatria, Servizio di
Diabetologia, ecc..)
15. L’esecuzione degli esami di laboratorio e strumentali segue lo schema del protocollo regionale regionale di accesso agli esami di laboratorio e strumentali per la
gravidanza fisiologica (DGRT 147/07).
16. Qualora l’ostetrica che ha in carico la gravidanza che inizialmente aveva le caratteristiche della fisiologia ravvisi segni clinici di viraggio verso la patologia segnala
al ginecologo consultoriale il caso.
17. Se viene verificata la presenza di condizioni patologiche non gestibili a livello consultoriale il Ginecologo invia la donna all’ambulatorio della gravidanza ad alto
rischio: il ginecologo consultoriale fa richiesta su ricettario regionale di Consulenza c/o Ambulatorio GaR cui la donna accederà previo appuntamento CUP (nella
Zona VDN gli appuntamenti non passano dal CUP).
18. Se durante gli screening ecografici di primo livello emergono sospetti di patologia la donna viene inviata nelle strutture aziendali di screening e diagnosi prenatale di
2° Livello: Tale tipologia di ecografia viene effettuata nella zona Pistoiese dal dr. Scogliamiglio e dal dr..Nannini e nella zona della Valdinievole dal dr.
Scogliamiglio tramite appuntamento telefonico diretto da parte del consultorio.
19. A partire dal 6° mese ad ogni donna è proposto l'accesso al corso di preparazione al parto con contenuti teorici e pratici sulla gestione del dolore. Realizzazione di
Corsi di preparazione al parto : i corsi vengono programmati in maniera flessibile (con almeno due opzioni: una infrasettimanale e una pre-festiva). Il corso di
preparazione al parto fornisce informazioni sulla possibile scelta dell’analgesia.
20. Prenotazione Gravidanza a termine: alla 38° serttimana avviene l’invio in Ospedale alla U.O. Ostetricia per la presa in carico fino al momento del parto.
21. Definizione del timing del parto: visita, valutazione ecografica del liquido amniotico e Cardiotocografia.
22. Visita fra 41 e 41+5gg: visita, valutazione ecografica del liquido amniotico e Cardiotocografia.
23. Assistenza a domicilio post-dimissioni: Presa in carico dell’ostetrica del consultorio entro le 48 ore dalla dimissione precoce e comunque non oltre i 3-4
giorni negli altri casi. L’ostetrica effettua una visita domiciliare a tutte le donne residenti che ne fanno richiesta. Ad ogni donna è garantito un supporto specialistico
per la buona gestione della fase post-partum (DPGRT 22 marzo 2012, n. 10/R e PSR 2008-2010)
24. Sostegno e consulenza ai nuovi genitori per la cura del neonato: offerta attiva di gruppi di neo-genitori, gruppo di massaggio al neonato ed altre attività del dopo
nascita eseguite nel Consultorio Familiare.
25. Sostegno all’allattamento al seno: offerta di momenti di libero accesso alla struttura consultoriale e assistenza in stretta collaborazione con i pediatri di libera
scelta.
26. Prevenzione e diagnosi precoce depressione post-partum: individuazione e primo sostegno delle puerpere che presentano difficoltà psicologiche (maternity
blueses, alterazioni dell'umore, depressione e psicosi puerperale) , invio a specialisti a seconda della gravità.
27. Informazione e relativa consulenza contraccettiva: Vengono fornite sia dall’ ostetrica all’ interno delle visite PP che nei corsi PP sia dal ginecologo al momento
della visita PP con possibilita di fornire direttamente il metodo contraccettivi.
28. Presa in carico del neonato: per il neonato è prevista una presa in carico precoce da parte del pediatra di libera scelta, già individuato dalla neomamma durante la
gravidanza, ad esso andrà fatto riferimento per tutto quanto attiene la cura del neonato nelle attività del dopo nascita realizzate in CF.
29. Alle strutture di diagnosi prenatale di secondo livello trovano adeguata risposta l’approfondimento diagnostico relativo alle problematiche risultanti dallo
screening ecografico effettuato nel I° livello e la gestione degli aspetti clinici correlati alle patologie della gravidanza. Il percorso viene attivato in ogni situazione in
cui si evidenzia un'anomalia del decorso della gravidanza o uno stato patologico pre-esistente che incide sulla progressione della gravidanza stessa.
Ecografie: iI livello: sono ecografie eseguite dietro indicazione medica per sospette patologie fetali rilevate durante le ecografie di protocollo o per patologie
materne. Sono candidate a tali esami pazienti con un test combinato “positivo” e cariotipo fetale normale; con un esame ecografico positivo o sospetto; con un
altissimo rischio anamnestico di anomalie fetali.
30. Per i ritardi di accrescimento che necessitano di un eventuale parto prima della 34° settimana, per le problematiche malformative fetali, per le quali vi è necessita di
“counseling” pluridisciplinare, le donne sono inviate presso la Clinica Ostetrica di Careggi quale centro di 3° livello. Per i casi di difetti congeniti accertati o sospetti
le strutture sanitarie di II° livello riferiscono al Centro per la patologia fetale per l’approccio multidisciplinare e per porre in essere tutti gli strumenti necessari per
tutorare la gestione della gravidanza