FiqrpClub
Fnf 500 Club ltolio
Fondoto o Gorlendo nel
ltqliq
.I984
Federoto A.S./.
MODULO DI PRIMA ISCRIZIONE AL CLUB per l'anno 2016 (dal lo gennaio a 31 dicembre)
SOLO PER NUOVI SOCI
!TTTTTTII!TTITT!TTTTI
COGNOME
mnrnxlrrrmmrmtrmn
l
vrA IIXIImnIIImIImImIntrX N' nn m I
LocAL,rA' IImmIIIInIImIIImImm TT T
c.A.p. nX m I
coMUNE IIIIIIIXIIffiIIIIIIII
TT I
FAx IInmImInXI I
"' IIIIIIIIIIIIII
NOME
(lndicare SOLO
indirizzo
RESIDENZA O DOMIGILIO: quello dove sivuole ricevere !a posta)
PROVINCIA
E-MAIL
(scrivere in stampatello)
NTMITMTTNNTTTMMNTN!NNN
nrrmmnnnxlnnInnrnnr
COMUNE DI NASCITA
III
TARGA AUTO TTITTTT[TTI
PROVINCIA DI NASGITA
DArA Dr NAScrrA
In,In,XXII
MTI
rnmlmrnnm
ANNO IMMATRICOLAZIONE
TIPO (500D, 500F, 500L, 500R ecc.) specificare il modello
(si accettano solo Fiat 500 berlina prodotte dal 1957 al 1975 e Fiat 500 Giardiniere prodotte dal 1960 al
19771
L'ISCRIZIONE E'VALIDA PER TUTTE LE 500 INTESTATE ALL'ISCRITTO e SIVERSA UNA SOLA QUOTA
Dati relativi ad altre cinquecento intestate alla stessa persona:
RISPEDIRE VIA FAX AL NUMERO 0182/580015 oppure via e-mail all'indirizzo [email protected]:
- il presente modulo compilato lN STAMPATELLO
- ricevuta del versamento sul Conto Gorrente Postale n" 10786176 (intestato a Fiat 500 Club ltalia)
- scrivere sul bollettino di c.c.p. il Nome e Cognome dell'iscritto che compare su questo modulo
d'iscrizione, nella causale scrivere "Prima iscrizione Fiat 500 Club ltalia"
LA QUOTA PER lL 2016 E' Dl 48,00 EURO. Si prega di NON inviare fotocopie del libretto.
Ho ricevuto le informazioni dal:
FIAT 5OO CLUBITALI^COORDINAMENTO DI ROMA
Roma - P.zzaSabaudia.40 - OOlTl- tel. O6/2L53IBI fax06/2L80O242
Frascati - Via Piave. 32 - 00044 -tel. 06/96843038 - fax 06/96843038
Web : www.assicar,it - E -mail : info @ a ssicar.it
NON E' POSSIBILE EMETTERE LA TESSERA lN GTORNATA: ESISTONO TEMPITECNICI
I dati saranno trattati seguendo le disposizioni della Legge 196103 in materia di privacy. Con la
sottoscrizione se ne autorizza il trattamento.
La tessera s'intende valida per l'anno solare e scade il 3111212016
FIRMA
FiqrpClub
17033 Gorlendo
'
(SV) -
lrqliq
Vio Romo 90 - Tel. 0182 582282 - Fox 0l 82 5800,l5 - PIVA 01079820096
www.500clubitolio.it - e-moil: [email protected]