Società Triveneta di Chirurgia: Verona 26 gennaio 2008
Aula Magna Policlinico G.B. Rossi
I Fattori di rischio in chirurgia pancreatica:
Dal paziente all’ intervento sino al “team”
Prof. Pietro Petrin
http://www.pancreaspadova.org/
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Clinica Chirurgica IV
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DCP con conservazione del piloro e ricostruzione con doppia ansa digiunale
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ricerca bibliografica
anno di pubblicazione
1997-2007
numero autori
50
numero riviste
19
periodo di riferimento
1970-2006
numero totale DCP
16899
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Dati complessivi ricavati dalla casistica bibliografica di riferimento
Mediana
Media
Dev. Stand.
Min-max
Mortalità (%)
2,4
3,3
4,5
0-12
Morbilità (%)
42
43,6
11,8
32-60
Reinterventi (%)
5,5
4,6
5,4
3-13
Fistole pancreatiche (%)
12,5
11,1
5,6
4-23
Emorragie (%)*
7,9
10,1
7,1
4,4-20,2
* = riportate solo da pochi centri che l’ hanno valutate come fattore di rischio
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L’ iter operatorio di una DCP dipende da:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Condizioni generali del paziente
Stato dei tessuti
Riscontri intraoperatori
Patologia di base
Problemi di ricostruzione
Esperienza ed abilità del team chirurgico
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DCP
facile
difficile
Paziente magro ma non denutrito, non diabetico,
non itterico, con esami preoperatori nella norma …
Paziente grasso, diabetico, itterico, con alterazioni
pregresse di organi o apparati …
Tessuti trofici, ben irrorati , non facilmente
sanguinanti …
Tessuti grassosi o sclerotici, facilmente
sanguinanti, imbibiti, infiammati, poco irrorati…
Assenza di patologie concomitanti o variazioni
anatomiche, non infiltrazioni della patologia di base
a carico dei vasi o strutture limitrofe, non esiti di
precedenti patologie o interventi, non “sorprese”
operatorie, coledoco e Wirsung dilatati, pancreas
residuo duro…
Presenza di patologie concomitanti o variazioni
anatomiche, infiltazioni extrapancreatiche presenti,
esiti di precedenti patologie o interventi, “sorprese”
operatorie (emorragie!), coledoco e/o Wirsung
sottili, pancreas residuo soffice…
Pancreatite cronica o tumore piccolo e ben
delimitato (trancia di sezione negativa), con fibrosi
estesa al tessuto pancreatico restante…
Tumore più esteso del previsto (trancia di sezione
positiva), con alterazioni morfologiche e vascolari,
pancreas residuo fragile, sanguinante..
Anastomosi pancreatiche, biliari ed enteriche di
facile confezionamento e buona tenuta
immediata…
Anastomosi difficili o di nuova applicazione,
necessità di resezioni e/o ricostruzioni vascolari…
Chirurgo esperto nella tecnica specifica e ben
aiutato
Chirurgo non esperto nella tecnica specifica e non
bene aiutato
3- 3,5 ore
6- 7 ore
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Complicanze specifiche della DCP
%
range
Ritardato svuotamento gastrico
Quando il paziente non riesce a riprendere la dieta orale
entro la decima giornata postoperatoria (utilizzo di gastro e
enterostomie)
12
4-31
Fistola pancreatica
La definizione varia dalla presenza di amilasi nel liquido di
drenaggio alla dimostrazione radiologica di un cedimento
dell’ anastomosi pancreatica
12,5
4-23
Ascesso intraaddominale
Spesso associati alla fistole pancreatiche possono derivare
anche dal cedimento di altre anastomosi o dal drenaggio
biliare preoperatorio
6,5
5-10
Emorragia postoperatoria
Possono essere precoci (entro 24-48 ore) o tardive (dopo
6-7 giorni), intraaddominali o gastrointestinali. Sono
associate ad una elevata mortalità (15-40%) e sono la
causa principale dei reinterventi
7
4-20
Altre
diarrea prolungata
trombosi della vena porta e della mesenterica superiore,
pancreatite postoperatoria
diabete grave
fistole biliari
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICO NELLE DCP
1. PREOPERATORI
2. INTRAOPERATORI
3. POSTOPERATORI
FATTORI DI RISCHIO PRE-OPERATORI
(calcolati come variabili indipendenti)
1. Durata e gravità dell’ ittero
2. Drenaggio biliare preoperatorio (endoscopico o
transepatico)
3. Diabete (?)
4. Sesso maschile (?)
FATTORI DI RISCHIO INTRA-OPERATORI
(calcolati come variabili indipendenti)
1.
2.
3.
4.
5.
Qualità e consistenza del pancreas residuo
Wirsung non dilatato
Legatura del Wirsung
Vie biliari piccole
Tipo di anastomosi pancreatica (pancreaticodigiuo o gastro-digiuno) (?)
6. Modo di esecuzione dell’ anastomosi (doppia o
singola, dotto-mucosa, con o senza
microscopio…) (?)
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DCP con conservazione del piloro e ricostruzione con pancreato-gastrostomia
FATTORI DI RISCHIO POST-OPERATORI
(calcolati come variabili indipendenti)
Infezioni
•
Fistola pancreatica
Ascessi
Emorragie
•
Permanenza dei drenaggi intra-addominali (> 4 giorni)
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Patologie trattate (gennaio 1994-gennaio 2006)
N.
Tumori pancreatici o della regione periampullare
135
Tumori endocrini del pancreas
Gennaio 1994-gennaio 2006 67
Tumori cistici del pancreas
45
Tumori intraduttali (IPMN)
16
Pancreatite cronica
40
Pseudocisti dopo PA
15
Altre patologie a carico del pancreas
16
Totale
334
Fistola pancreatica
fuoriuscita < 50 ml/die di fluido ricco di amilasi (< 5.000
IU/) dai drenaggi addominali
frequenza
:
50 pazienti (15,5%)
Dopo DCP: 12%
Pedrazzoli et al.: Pancreatology 2006
Quanto conta l’ esperienza del l’ operatore e/o del team
chirurgico?
Considerazioni (supportate dai dati attuali della letteratura):
1. Come in tutti gli interventi chirurgici, maggiore è l’ esperienza degli operatori, migliori
sono i risultati
2. Nel campo della chirurgia pancreatica (come in molti altri) sono sorti centri di alta
specializzazione
3. In questi centri, i risultati, molto migliorati rispetto agli anni 80-90, negli ultimi 10 anni
non hanno mostrato particolari evoluzioni: la mortalità è relativamente bassa (2%), la
morbilità resta elevata (30-35%)
4. I risultati troppo buoni (mortalità = 0) sono sospetti e generalmente sono riferiti in
casistiche numericamente piccole (> 70-100 DCP complessive)
5. Non è sufficiente avere un chirurgo valido ed esperto nel campo specifico per garantire
buoni risultati: deve essere affiancato da un team di collaboratori in grado di gestire con
correttezza e tempestività le possibili, e frequenti, complicanze
6. Per affrontare adeguatamente le complicanze è fondamentale poter disporre di mezzi e
figure professionali accessorie di adeguata qualità (radiologo interventista,
endoscopista, diabetologo, endocrinologo, gastroenterologo, oncologo…)
7. Buoni risultati possono essere riportati anche da centri con volume operatorio ridotto (>
20 DCP all’ anno) purchè dispongano delle professionalità adeguate