RICONOSCERE: LA GESTIONE
DEI DRENAGGI VERSO UNA
“FAST-TRACK SURGERY”?
Molinari Enrico
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Policlinico “G. B. Rossi”
Chirurgia B Verona
Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona
“FAST-TRACK SURGERY”?
UNA “MODA” PROPONIBILE
ANCHE IN CHIRURGIA
PANCREATICA?
“Radical” FAST-TRACK PANCREATICA
Prospective Randomized Clinical Trial of the Value of
Intraperitoneal Drainage After Pancreatic Resection
Kevin C. Conlon, MD, MBA,* Daniel Labow, MD,* Dennis Leung, PhD,†
Alex Smith, MA,† William Jarnagin, MD,*Daniel G. Coit, MD,*
Nipum Merchant, MD,* and Murray F. Brennan, MD*
Ann Surg 2001; 4,487–494
Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona
“Radical” FAST-TRACK PANCREATICA
COMPLICANZA
DRENAGGIO
SENZA
DRENAGGIO
TOTALE
RACCOLTA
ADDOMINALE
6
2
8
ASCESSO
ADDOMINALE
6
6
12
FISTOLA
ENTERICA
4
0
4
FISTOLA
PANCREATICA
11
0
11
TOTALE
27
8
35
P=0.02
DRENAGGIO
SENZA
DRENAGGIO
TOTALE
CASI
88
91
179
COMPLICANZE
66 (75%)
57 (63%)
123
REINTERVENTO
8 (9%)
4 (4%)
12 (7%)
DRENAGGIO
PERCUTANEO
11(13%)
7(8%)
18 (10%)
CHIRURGIA PANCREATICA?
Drenaggio NO
Drenaggio SI
Complicanze ????
Quando Rimuovere ??
DEFINIZIONE DELLE
COMPLICANZE
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FAST-TRACK CHIRURGIA PANCREATICA
Amylase Value in Drains After Pancreatic Resection as
Predictive Factor of Postoperative Pancreatic Fistula
Results of a Prospective Study in 137 Patients
Enrico Molinari, MD, Claudio Bassi, MD, Roberto Salvia, MD, PhD, Giovanni
Butturini, MD, PhD,Stefano Crippa, MD, Giorgio Talamini, MD, Massimo
Falconi, MD, and Paolo Pederzoli, MD
Ann Surg. 2007 Aug;246(2):281-7.
Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona
valore amilasi
RISULTATI
5000 u/l
34000
32000
30000
28000
26000
24000
22000
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
**
** p< 0.001
70 percentile
1
2
3
4
5
7
9
PF yes
10000
6000
3500
616
1413
6400
20000
PF no
1222
223
100
83
80
45
100
POD
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Analisi univariata
(variabile dicotomica la comparsa di fistola pancreatica)
• sesso, età
n.s.
• tipo intervento
n.s.
n.s.
• tempo operatorio
 tipo pancreas (soft vs hard)
• diametro dotto di wirsung (<3mm vs >3mm)
 amilasi drenaggio POD1
P = 0.001; OR 1.5
n.s.
P < 0.001; OR 5.6
• qualità fluido drenaggi
n.s.
n.s.
• PA moncone
n.s.
• out-put drenaggi
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Analisi Multivariata
• sesso, età
n.s.
• tipo intervento
• tipo pancreas (soft vs hard)
n.s.
n.s.
n.s.
• diametro dotto di wirsung (<3mm vs >3mm)
n.s.
• tempo operatorio
 amilasi drenaggio POD1
P < 0.001; OR 68
• qualità fluido drenaggi
n.s.
n.s.
• PA moncone
n.s.
• out-put drenaggi
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Analisi dei risultati in POD1
N. cases
Amilasi
POD 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2164
3200
5005
5162
5200
6336
6991
8000
8905
9370
10000
10000
10257
10800
13200
14478
14500
15000
15264
18000
18141
28000
40000
42000
55000
58000
1000000
dren. Surgery
PD (PG)
PD (PG)
DR
PD (PJ)
DR
DR
PD (PJ)
PD (PG)
DR
PD (PG)
PD (PJ)
DR
PD (PJ)
PD (PJ)
PD (PJ)
DR
PD (PG)
PD (PJ)
PD (PJ)
DR
DR
DR
DR
DR
PD (PJ)
PD (PJ)
DR
Cut-off
5000 u/l
Fistola Fistola OR
SI
NO
RESEZIONI
PD
PJ
PG
DR
27
15
10
5
12
110
86
68
18
24
5.66
5.32
8.5
2.3
6
P
<0.001
<0.001
<0.001
0.053
<0.001
Specificità Sensibilità PPV
83.6%
83.7%
88.2%
85.7%
83%
92.6%
86.7%
100%
33%
100%
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NPV
59 % 98%
48 % 97 %
56 % 100 %
32 % 86.2 %
75 % 100 %
… E NELLE POD SUCCESSIVE…
N. cases
Ams
dren
POD 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2164
3200
5005
5162
5200
6336
6991
8000
8905
9370
10000
10000
10257
10800
13200
14478
14500
15000
15264
18000
18141
28000
40000
42000
55000
58000
1000000
left Ams dren left
POD 5
340
640
490
200
665
300
200
2958
618
1673
530
3140
1413
550
421
430
318
430
416
1000
2307
31000
919
1900
2234
6390
50000
 Valore amilasi drenaggio in POD1 è
un fattore predittivo di fistola
pancreatica ponendo cut-off 5000 u/l
… Ma…
 non
tutti
i
pazienti
che
presentavano valori >5000 u/l in POD1
( 43) hanno sviluppato una fistola
Infatti…
Tale complicanza si è verificata solo nei
casi che successivamente in POD5
presentavano un valore di amilasi dal
drenaggio >200 u/L
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TRIAL PROSPETTICO RANDOMIZZATO
GESTIONE DEL DRENAGGIO DOPO CHIRURGIA PANCREATICA
DCP E RESEZIONI DISTALI
POD1 < 5000 U/L
POD1 > 5000 U/L
180 casi
70 casi
POD 3
I braccio
90 casi
II braccio
randomizzato
GESTIONE SECONDO
“fast track early
removal drains”
(POD3)
90 casi
V.S.
GESTIONE
“secondo timing”
(POD5/6)
RISULTATI in itinere/primi 100 casi
DURATA TRIAL: 10 MESI (MARZO –DICEMBRE 2007)
CAMPIONE DI 157 PAZIENTI
DCP
RESEZIONI
DISTALI
TOTALE
AMS < 5000
U/L in POD 1
63 (64%)
36 (36%)
99 (64%)
AMS > 5000
U/L in POD 1
29 (67%)
14 (33%)
43 (27%)
DROUP-OUT
12 (80%)
3 (20%)
15 (9%)
104 (67%)
53 (33%)
157 (100%)
TOTALE
RISULTATI 1
AMS < 5000
U/L in POD 1
DCP
RESEZIONI
DISTALI
TOTALE
RIMOZIONE
PRECOCE
28 (63%)
16 (37%)
44 (45%)
RIMOZIONE
TARDIVA
35 (64%)
20 (36%)
55 (55%)
63
36
99
TOTALE
I gruppi sono omogenei per tipo intervento
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RISULATI 2 --COMPLICANZE-AMS < 5000 U/L IN POD 1
RIMOZIONE
PRECOCE
(POD3)
N. 44
RIMOZIONE
TARDIVA
(POD5/6)
N. 55
P
DECORSO REGOLARE
27 (61%)
20 (36%)
0.016
COMPLICANZE GENERALI
16 (36%)
31 (56%)
N.S. (0.06)
COMPLICANZE
ADDOMIALI
2 (4.5%)
12 (21.8%)
0.019;OR: 6
COMPLICANZE
POLMONARI
14 (31.8%)
33 (60%)
0.009;OR: 6
DEGENZA mediana gg
(IRQ)
8 (7-9.75)
9 (7-11.75)
N.S.
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RISULATI 2 --COMPLICANZE-AMS < 5000 U/L IN POD 1
RIMOZIONE
PRECOCE
(POD3)
N. 44
RIMOZIONE
TARDIVA
(POD5/6)
N. 55
P
FISTOLA PANCREATICA
0
10 (18.8%)
0.002;OR:6.7
RACCOLTA ADDOMINALE
2 (4.5%)
12 (20%)
0.019;OR: 4
PANCREATITE ACUTA
2 (4.5%)
3 (5.4%)
N.S.
D G E
2 (4.5%)
3 (5.4%)
N.S.
RE-INTERVENTO
0
1 (1.8%)
N.S.
RIAMMISSIONE
1 (2.2%)
5 (9%)
N. S.
0
0
N.S.
TIPO COMPLICANZA
ADDOMINALE
MORTALITA’
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Early removal of prophylactic drains reduces the
risk of intra-abdominal infections in patients with
pancreatic head resection: prospective study for
104 consecutive patients.
(Kawai et all. Ann Surg. 2006; 244: 1-7)
Studio prospettico su 104 casi sottoposti a PD
Pazienti sono stati RANDOMIZZATI rimozione in POD4

VS
POD8
Risultati : la rimozione dei drenaggi in POD4 sviluppa:

una significativa piu’ bassa incidenza di complicanze
(p<0.001)

una significativa piu’ bassa incidenza di PF
(p<0.001)

una significativa piu’ bassa infezione del drenaggio
(p<0.001; OR:6.7)
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ANALISI “IN ITINEREM E REQUIEM” DI
UN RCT: CONCLUSIONI 1
• QUESTO STUDIO CONFERMA CHE IL CUT-OFF DI 5000 U/L
DI AMS DAL FLUIDO DEL DRENAGGIO IN POD 1 E’ UN
FATTORE PROGNOSTICO DI FISTOLA PANCREATICA
• LA FAST-TRACK IN CHIRURGIA PANCREATICA E’
APPLICABILE IN MODO SICURO NEI CASI IN CUI LE AMS
SONO < 5000 U/L (CIRCA 60% DEI CASI)
• NEI RIMANENTI CASI E’ OPPORTUNO RIPETERE
DOSAGGIO DELLE AMS IN POD5 E BASARSI SUL CUT-OFF
DI 200 U/L PER IDENTIFICARE UNA EVENTUALE FISTOLA
PANCREATICA (PPV 59%)
Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona
CONCLUSIONI 2
•
LA RIMOZIONE TARDIVA DEL DRENAGGIO (POD 5/6)AUMENTA:

L’INCIDENZA DI FISTOLA PANCREATICA
(P=0.002; OR: 6.7)

L’INCIDENZA DI RACCOLTE ADDOMINALI
(P=0.019: OR: 4)

L’INCIDENZA DI COMPLICANZE ADDOMINALI (P=0.02; OR: 6)

L’INCIDENZA DI COMPLICANZE POLMONARI (P=0.006 ; OR: 6)
•
L’ ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DOPO POD 5 DEVE SEMPRE FAR
PENSARE ALLO SVILUPPO DI UNA FISTOLA PANCREATICA
SOTTOSTANTE
•
NEL SOSPETTO DI FISTOLA PANCREATICA E’ OPPORTUNO ESEGUIRE
UNA FISTOLOGRAFIA PER ESCLUDERE LESIONI DA DECUBITO DEL
DRENAGGIO
Total Hospital Costs
$113.150
$120.000
p < 0.001
$100.000
$80.000
Costs
(median)
$60.000
$40.000
$25.158
$18.855
$18.075
$20.000
$0
No Fistula
Grade A
Grade B
ISGPF Grade
Grade C
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SOSPETTO DI FISTOLA PANCREATICA
Dopo la V°
giornata P.O.
FISTOLA DECUBITO
DRENAGGIO
(FISTOLA ENTERICA)
7 th EHPBA European Congress Verona, Italy on June 6-9 2007
RISULATI 2 --COMPLICANZE-AMS > 5000 U/L IN POD 1
TIPO
COMPLICANZA
DECORSO REGOLARE
POD 5 MEDIANA AMS
(IRQ)
FISTOLA PANCREATICA
POD 5 MEDIANA AMS
(IRQ)
N 43 CASI
21 (49%)
121 (64-146)
22 (51%)
320 (197-1250)
RACCOLTA ADDOMINALE
9 (20%)
PANCREATITE ACUTA
6 (13%)
D G E
2 (4.5%)
DRENAGGIO RACCOLTA
RIAMMISSIONE
MORTALITA’
2 (4.5%) **
4 (9.3%)
0
** fistola creata
dal drenaggio ????
RISULATI 2 --COMPLICANZE-AMS > 5000 U/L IN POD 1
TIPO COMPLICANZA
GRADING FISTOLA
A
B
C
N 43 CASI
22
5 (23%)
12 (54%)
5 (23%)
SOVRAINFEZIONE BATTERICA DALLA POD5 IN
TUTTE LE FISTOLE
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DESCRIZIONE COMPLICANZE
AMS < 5000 U/L IN POD 1
PAZIENTE
RIMOZIONE
MANIFESTAZIONE
COMPLICANZA
CAUSA
TRATTAMENTO
1
PRECOCE
25
RACCOLTA
TERAPIA ANTIBIOTICA
2
PRECOCE
7
RACCOLTA
TERAPIA ANTIBIOTICA
Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona
DESCRIZIONE COMPLICANZE
AMS < 5000 U/L IN POD 1
PAZIENTE
RIMOZIONE
MANIFESTAZIONE
COMPLICANZA
CAUSA
TRATTAMENTO
1 TARDIVA
16
RACCOLTA
TERAPIA ANTIBIOTICA
2 TARDIVA
13
RACCOLTA + DGE
TERAPIA ANTIBIOTICA
3 TARDIVA
20
RACCOLTA
DRENAGGIO PERCUTANEO
4 TARDIVA
7
RACCOLTA
DRENAGGIO PERCUTANEO
5 TARDIVA
18
RACCOLTA
DRENAGGIO PERCUTANEO
6 TARDIVA
5
FISTOLA GRADO A
GESTIONE DRENAGGIO
7 TARDIVA
5
FISTOLA GRADO B
GESTIONE DRENAGGIO
8 TARDIVA
5
FISTOLA GRADO B
GESTIONE DRENAGGIO
9 TARDIVA
5
FISTOLA GRADO B
GESTIONE DRENAGGIO
10 TARDIVA
5
FISTOLA GRADO C
REINTERVENTO PER
SANGUNAMENTO
11 TARDIVA
6
DECUBITO
DRENAGGIO
GESTIONE DRENAGGIO
12 TARDIVA
6
DECUBITO
DRENAGGIO
GESTIONE DRENAGGIO