Protocollo N._________________________
Del _________________________________
CITTA’ DI POTENZA
UNITA’ DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI
RICHIESTA
ASSEGNO DI MATERNITA’
(ART. 74 D.lgs.151/2001 già art. 66 L.448/98 e succ. mod. e art.49 L.488/99)
ANNO ________
Al signor Sindaco del Comune di POTENZA
La sottoscritta______________________________________________ nata a________________
il ________________________ C.F. _________________________________________________
residente in via________________________________________tel. ________________________
CHIEDE
che le sia concesso l’assegno di maternità previsto dall’art.74 D.lgs.151/01 (già art.66 L. 448/98 e
succ. mod. e art. 49 co. 12 L. 488/99):
nella misura intera di € ___________________, per non aver percepito altri trattamenti
previdenziali di maternità a carico dell'INPS o di altro Ente previdenziale per la stessa nascita;
per la quota differenziale di € _________________ , per aver percepito altri trattamenti
previdenziali di maternità a carico dell'INPS o di altro Ente o datore di lavoro per la stessa nascita
di importo inferiore a quello concedibile dal Comune (1);
che, in caso di accoglimento della domanda, il beneficio venga accreditato ai sensi del
D.L.201/2011 (2) tramite Bonifico Bancario o Libretto Postale a me intestato o cointestato sul
seguente codice IBAN:
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, e consapevole delle conseguenze penali previste
dall’art.76 del citato DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni falsi e mendaci:
di essere cittadina:
aliana,
Soggiorno CE (ex carta di soggiorno);
in possesso di Permesso di
di essere madre del bambino/a /i (gemelli)________________nato/a/i
il ________________
di essere affidataria preadottiva o adottante del bambino/a /i nato/a/i il_____________e
entrato/a/i nella propria famiglia anagrafica il __________ (se trattasi di adozione nazionale
presentazione entro il sesto anno; adozione internazionale entro diciottesimo anno);
di non essere beneficiaria di altri trattamenti previdenziali di maternità;
di essere beneficiaria di altro trattamento previdenziale di maternità a carico dell'INPS o di Ente
previdenziale per la stessa nascita;
dichiaro altresì di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la
veridicità delle informazioni fornite (3 );
allega alla presente attestazione ISEE ai sensi del D. P. C. M. n° 159 del 5 dicembre 2013
Data ___________________
Firma
___________________
1) L'interessata, nel caso in cui sia beneficiaria di trattamenti previdenziali inferiori a quelli previsti
dall'art. 66 della Legge 448/98, potrà richiedere la differenza, dichiarando quale somma le venga
erogata ovvero presentando analoga dichiarazione dell'Ente erogatore;
2) a seguito del D.L. 201/2011 che impone alle pubbliche amministrazioni il divieto di effettuare
pagamenti in contanti superiori ai 1.000 euro, sono stati inseriti i relativi controlli nei programmi di
acquisizione. Pertanto, per importi superiori a 1.000 euro, è necessario richiedere il pagamento
tramite Bonifico Bancario o Libretto Postale;
3) effettuati ai sensi del D. P. C. M. n° 159 del 5 dicembre 2013.
nOTA BENE : Compilare
attentamente
Informativa
sull’uso deiogni
dati parte
personali e sui diritti del dichiarante
(Decreto
Legislativo
30 giugno
n. 196)
La domanda, completa di allegati, dovrà essere
consegnata
o spedita
(il 2003,
timbro
e la data dell’ufficio postale faranno fede
esclusivamente
nel
caso
in
cui
la
domanda
venga
spedita
con
raccomandata)
entro
non oltre i eseidei
mesi
dataèdel
parto a
Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 – 11), il trattamento delle einformazioni
datidalla
personali
improntato
al Servizio Unità di Direzione Servizi Sociali , via P. Lacava, 2 - 85100 - Potenza ;
principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti.
fotocopia
un validoindocumento
di riconoscimento
. ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare,
L’interessato
puòdirivolgersi,
ogni momento,
all’Ente al quale
integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge.
Il Comune informa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003, che :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l’attuazione degli interventi
socio-assistenziali dell’Ente;
il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività
ad esso correlate;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento dei procedimenti
amministrativi;
i dati raccolti saranno trattati anche
con
strumenti informatici e,
nell’ambito del procedimento
amministrativo, possono essere comunicati:
a uffici interni competenti per l’attuazione di fasi del procedimento;
a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell’attività procedimentale;
nei casi previsti dalla legge.
I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati con Determinazione
Dirigenziale.
CONSENSO
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Ricevuta informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il
consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed
affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate
Potenza, lì________________
Firma
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