Allegato b)
Al
SINDACO DEL COMUNE DI JESI
COMUNE DI JESI
c.a. Serv. Persona e Famiglia
U.O.C.Politiche Sociali
UFFICIO ASSISTENZA
Oggetto: RICHIESTA ASSEGNO DI MATERNITA'
(Legge n. 448 art. 66 del 23/12/98)
NOTA: PER LE CITTADINE EXTRACOMUNITARIE VA ALLEGATO IL PERMESSO DI
SOCCIORNO DI LUNGO PERIODO (ex CARTA DI SOGGIORNO ART. 9 D.LGS.
286/98).
Il/la sottoscritto/a............................................................
consapevole delle responsabilità che si assume ai sensi del D.P.R. 445/2000,
dichiara di
essere nato/a a .......................................il ......................
residente in ...............via .................................... n..........
Codice Fiscale .................................................................
Cittadinanza..............................................Tel...................
che in data ......... le è nato il figlio ........... per il quale RICHIEDE, con
la presente, l'intervento previsto dalla legge 448/98 art. 66, essendone il
genitore naturale/adottivo/affidatario;
PATERNITA' __________________________________________ (COGNOME E NOME DEL PADRE
DEL MINORE NATO PER CUI VIENE RICHIESTO L'ASSEGNO).
|_| che non e' beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico
dell'Istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS) o di altro ente
previdenziale per lo stesso evento.
[_]che è beneficiaria di trattamenti previdenziali inferiori a quelli
previsti dall'art. 66 della suindicata L. 448/98.
Per il riconoscimento della quota differenziale, di cui all'art. 66 comma 3 della legge è
consapevole che deve presentare, a norma del D.P.R. 445/2000 una dichiarazione sostituiva relativa
alla somma complessivamente erogata dall'Ente che ha corrisposto la prenotazione previdenziale,
ovvero una dichiarazione dell'Ente medesimo;
che non ha presentato, per il medesimo evento, domanda all’INPS per l’assegno di maternità a carico
dello Stato di cui all’art. 49, comma 8° LEGGE 488/99 OVVERO di non aver percepito l’assegno di
maternità per l’astensione obbligatoria di cui all’art. 75 del D.Lgs. 151/2001 ovvero altre
provvidenze economiche previdenziali per lo stesso evento, dall’Inps o da altro istituto
previdenziale;
di essere a conoscenza che la domanda deve essere presentata entro sei mesi
dalla data del parto.
Allega alla presente domanda la prevista dichiarazione sostitutiva relativa alla
situazione economica del nucleo familiare di appartenenza.
Con la presente AUTORIZZA il Comune di Jesi all'uso dei propri dati personali indicati nella
presente domanda inoltrata dalla sottoscritta, in conformità a quanto previsto dal Decreto
Legislativo 30/06/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e ai fini dello
svolgimento del procedimento da me richiesto. E’ informato che i dati trattati verranno trasmessi
all’Inps e agli altri incaricati del trattamento. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di
Jesi, P.zza Indipendenza 1. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente Servizi per la persona e
la famiglia e gli incaricati al trattamento: i dipendenti e/o incaricati dell’U.O.C. Politiche
Sociali. Il Comune si riserva la facoltà di trasmettere i suoi dati alla Guardia di Finanza ai sensi
dell’art. 2 del d.lgs. 68/2001.
E' consapevole che la presentazione di documentazione falsa o contraffatta o di false attestazioni a sostegno della
domanda comporta automaticamente, oltre alle relative responsabilità penali, l'inammissibilità della domanda.
ALLEGA: ATTESTAZIONE E DICHIARAZIONE ISEE
lì, ...................
FIRMA (*)
.....................
(*) La firma deve essere apposta di fonte all’impiegato addetto ovvero allegare fotocopia di
documento valido di identità (Carta di identità o passaporto o patente di guida o patente nautica, o libretto di pensione, o
patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, o porto di armi, o tesser di riconoscimento, purché munita di fotografia e di
timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato).