Alla Camera di Commercio, I.A.A.
Agenti e Rappresentanti
di Commercio
Via Bastioni Carlo V° n°4
72100
BRINDISI
DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’
AGENTI E RAPPRESENTANTI DI COMMERCIO
_ l_ SOTTOSCRITT__
Cognome____________________________________________ Nome ___________________________________________
Nat___ a
______________________________________________________________ prov. _____ il ___/___/19___
Codice Fiscale _________________________________________, residente in ____________________________________
Prov._____ C.A.P.____________ Via ______________________________________ n ____ Tel. ______/______________
cittadinanza ______________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa
______________________________________________________________ con sede legale in _______________________
prov (_____), via _____________________________________________________________________________ n. ______
iscritta al Registro Imprese di ___________________ al N. ____________________ - REA n. _____________ ;
DICHIARA
A tale scopo ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 e sotto la propria responsabilità consapevole delle
sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 D.P.R. n° 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci,
di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti all’art. 5 della legge n. 204 del 03 maggio 1985:
 di
non svolgere attività in qualità di dipendente da persone, associazioni od Enti, Imprese Pubbliche o Private
(L’incompatibilità non sussiste in caso di rapporto di lavoro quale dipendente pubblico, in regime di part-time
non superiore al 50%. In quest’ultima ipotesi, specificare l’Amministrazione di appartenenza e la sede );
 di non svolgere Attività di Mediazione per la quale è prescritta l’iscrizione nel relativo Ruolo;
 di non essere interdetto o inabilitato, condannato, per delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della
giustizia, la fede pubblica, l’economia pubblica, l’industria ed il commercio, ovvero per delitto di omicidio volontario,
furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per ogni altro delitto non colposo per il quale la
legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo a cinque anni, salvo che sia
intervenuta la riabilitazione.
 Che alla data odierna a carico del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste
dall’art.10 della Legge n° 575/1965 (“Legge Antimafia”).
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DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI (di cui all’art. 5, II° comma, n° 1 – 2 e 3 della Legge 03/05/1985 n° 204:
TITOLO DI STUDIO
 aver conseguito il seguente titolo di studio ______________________________________________________________
( diploma di scuola secondaria di secondo grado di indirizzo commerciale o diploma di laurea in materie
commerciale o giuridiche ) presso la Scuola / Università _________________________________________________
nel Comune di __________________________ (____) nell’anno ______ / ______ (allegare possibilmente fotocopia)
CORSO PROFESSIONALE
 di
aver frequentato con esito positivo il corso professionale per Agenti e Rappresentanti di Commercio, presso
___________________________________________________ con sede nel Comune di _________________________
e riconosciuto dalla Regione ________________________________ con provvedimento n. _____ del ___/___/_____, e
superando il colloquio finale in data ____ /____/_______ (allegare attestato del superamento dell’esame del corso)
ESPERIENZA PROFESSIONALE:
 aver lavorato dal __/___/______ al ___/___/_____ (devono risultare almeno 2 anni negli ultimi 5 anni, anche non
continuativi) come: (barrare solo uno dei riquadri sotto elencati)
 Viaggiatore piazzista;
Lavoratore Dipendente con inquadramento al _________ livello del C.C.N.L. del Settore _______________________
con l’effettivo svolgimento di mansioni di direzione e organizzazione delle vendite ( 1° o 2° Livello Contrattuale per
il Commercio e 6° o 7° per l’Industria) dell’impresa _________________ ______________ n. REA _____________
Prov. (_____)
 Collaboratore familiare (*) del Sig. _________________________________________ Titolare di impresa che svolge
attività di produzione e vendita risultante dalla posizione INPS del titolare n _______________ del ____/____/_____
 Titolare Di impresa esercente attività commerciale all’ingrosso, al minuto o somministrazione di alimenti e bevande
(indicare n. R.E.A. _________ Prov. ____________;
 essere
già iscritto nell’ex Ruolo degli Agenti e Rappresentanti di Commercio tenuto presso la CCIAA di
______________________ al n _______ dal ___________________; (Iscritti fino alla data del 08/05/2010, Ad
eccezione delle cancellazioni di ufficio)
Data _______________________
Firma del Richiedente (*)
________________________________
Si precisa che ai sensi dell’art.75 del D.P.R. n° 445/2000, l’Ufficio provvederà a controlli in merito alle dichiarazioni rese
nella presente domanda e qualora dovesse emergerne la non veridicità del contenuto, l’interessato decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
Il giorno ___ /___ / 200___ si è presentato __l __ Sig. ________________________________________________________
nat__ a ______________________________(Prov._____ il ___ / ___ / _______ identificat___ con ____________________
n. ____________________ rilasciat___ da _________________________________________ in data ____ / ____ / _______
che in conformità al D.P.R. n° 445/2000, ha reso e sottoscritto le su estese dichiarazioni.
Timbro e Firma dell’Incaricato
Data _________________
____________________________
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a)
L’attività riferita alla presente richiesta può essere iniziata decorsi almeno trenta giorni dalla data della sua
presentazione previa comunicazione dell’inizio attività a questa Camera di Commercio con apposito modello
(C.I.A.) ai fini dell’iscrizione provvisoria.
b)
Se il richiedente si presenta personalmente agli sportelli della Camera di Commercio dovrà apporre la propria
firma alla presenza del dipendente addetto alla ricezione ed esibire un documento di riconoscimento in corso di
validità il cui originale deve essere regolarmente firmato per la verifica dell’esattezza dei dati anagrafici
riportati nella domanda, allegando una fotocopia non autentica del documento stesso.
c)
Se la domanda viene consegnata agli sportelli della Camera di Commercio da terza persona ovvero inviata per
posta, il richiedente dovrà apporre la firma sul presente modello, allegare una fotocopia (non autenticata) di un
proprio documento in corso di validità e regolarmente firmato per la verifica dell’esattezza dei dati anagrafici
riportati nella domanda.
ALLEGA
 Versamento di €. 31,00 per diritti di segreteria, effettuato in contanti all’Ufficio Cassa, con Bancomat / Carta
di Credito presso lo sportello della Camera di Commercio, sul c/c postale n° 239723 intestato alla “Camera di
Commercio di Brindisi” indicando la causale “D.I.A. Agenti e Rappresentanti di Commercio”, (Tagliando
originale dell’Attestazione del Versamento).
 Versamento di €. 168,00 Tasse per Concessione Governative, effettuato sul c/c postale n° 8003 intestato a:
Agenzia delle Entrate Centro Operativo di Pescara – Tasse Concessioni Governative (il bollettino si trova
presso gli Uffici Postali) indicando la causale “D.I.A. Agenti e Rappresentanti di Commercio”, (Tagliando
originale della Attestazione del Versamento).
 Attestato di frequenza al corso e superamento dell’esame (nel caso in cui l’attestato sia stato già presentato
alla Camera in occasione di precedente istanza con esito negativo indicare la data: _______________ )
Dichiarazione sostitutiva di certificazione sottoscritta dal richiedente attestante la denominazione del datore di lavoro,
il periodo oggetto di prestazione d’opera e la mansione. (Allegare fotocopia del libretto di lavoro e Originali in
Visione).
Dichiarazione sostitutiva di certificazione sottoscritta dal datore di lavoro attestante il periodo e le mansioni svolte con
riferimento al livello di inquadramento contrattuale.
TITOLI DI STUDIO ABILITANTE
a) Possesso del Diploma di Qualifica ad Indirizzo Commerciale – 3 anni:
(Addetto alla contabilità d’Azienda; Addetto alla segreteria d’Azienda; Addetto alle Aziende di Spedizione e Trasporto;
Addetto alla conservazione dei prodotti alimentari; Addetto agli Uffici Turistici; Addetto alla Segreteria e
all’Amministrazione d’Albergo; Operatore della gestione Aziendale; Operatore dell’Impresa Turistica).
b) Diploma di Maturità Tecnica commerciale - specializzazione:
(Perito Commerciale, Indirizzo Commercio Estero, Indirizzo Mercantile, Programmatore, Perito Turistico; Perito
Aziendale e Corrispondente in Lingue Estere, Analista Contabile, Segretario di Amministrazione, Operatore
Commerciale di Prodotti Alimentari, Operatore Turistico, Tecnico delle Attività Alberghiere, Tecnico dei Servizi
Turistici, Tecnico della Gestione Aziendale, Tecnico dei Servizi della Ristorazione, Tecnico dei servizi Turistici).
c) Possesso del Diploma di Laurea in Materie Commerciali e Giuridiche:
(Giurisprudenza, Scienze Politiche, Economia e Commercio, Scienze Economiche, Economia Bancaria, Scienze
Economiche Marittime, Statistica, Sociologia, Economia Politica, Economia Aziendale, Scienze Bancarie ed
Assicurative, Economia ed Amministrazione delle Imprese).
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