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Azienda Unita Sanitaria Locate Bari 4
Distretto Socio - Sanitario N.1'Bari Nord
(Liberta - S.Girolamo - Fesca - Stanic - §.Paolo - Palese - S.Spirito)
Via Crisanzior2lfilE
70123 BARI
( tut.4 della legge 4.1. 1968 Nols )
Il / la sottoscritto/a
'' il "'
l,lato/a
di essere residente a ...
..
.
.. in
via
" "ho"
"'
mendace, dichiara
consapevole delle responsabilità cui andrebbe incontro in caso di dichiarazione
di aver
smarrito
iUi libretto/i sanitario/i
:
'§
Bari,
FTRMA
La presente dichiarazione, per uso AUSL, è stata resa e sottoscritta in mia presenza, ai sensi
dell'art.2 o 4 della Lg.4ll/68 n.15, previo ammonimento sulle responsabilità conseguenti alle
la cui identità
dichiarazioni mendaci dal/la
,
ho accertat
sig.lra
o per mezzo del seguente documento:
..
.
.
-.
..1.
Bari,
tL FLNZIONT\RIO INCARICATO