Modulo 1 – Fac Simile
Spett.le
Comune di Ayas
11010 AYAS AO
OGGETTO: Affidamento di servizi attinenti all’ingegneria e all’architettura.
Affidamento di servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria, ai sensi dell’art. 91 e seguenti
del dlgs 163/2006, relativi ai lavori di riqualificazione paesaggistica e ambientale in loc.
champoluc e frachey, nel comune di Ayas.
Il/I sottoscritto/i
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al n.:
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dal giorno:
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titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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recapito:
comune di:
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stato:
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via/piazza:
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telefono n.:
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fax n.:
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e-mail:
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codice fiscale:
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partita I.V.A.:
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1. Sig./Sig.
- nato/a a:
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il:
- residente nel comune di:
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via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
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al n.:
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dal giorno:
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- titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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2. Sig./Sig.
- nato/a a:
stato:
il:
- residente nel comune di:
stato:
via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
Affidamento di incarico professionale.
Istanza di partecipazione
pag. 1
- recapito:
comune di:
stato:
via/piazza:
- telefono n.:
- fax n.:
- e-mail:
- codice fiscale:
- partita I.V.A.:
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dal giorno:
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titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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recapito:
comune di:
……………………………….….., C.A.P: ………………, prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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telefono n.:
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fax n.:
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e-mail:
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codice fiscale:
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partita I.V.A.:
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3. Sig./Sig.
- nato/a a:
stato:
il:
- residente nel comune di:
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via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
-
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al n.:
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dal giorno:
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- titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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- recapito:
comune di:
……………………………….….., C.A.P: ………………, prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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4. Sig./Sig.
- nato/a a:
stato:
il:
- residente nel comune di:
stato:
via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
Affidamento di incarico professionale.
Istanza di partecipazione
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-
telefono n.:
fax n.:
e-mail:
codice fiscale:
partita I.V.A.:
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dal giorno:
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titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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recapito:
comune di:
……………………………….….., C.A.P: ………………, prov. di: ………
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via/piazza:
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telefono n.:
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fax n.:
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e-mail:
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partita I.V.A.:
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5. Sig./Sig.
- nato/a a:
stato:
il:
- residente nel comune di:
stato:
via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
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titolare/rappresentante/facente parte dello studio/società (cancellare le voci che non interessano):
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sede legale nel comune di: …………………………………………………………….., prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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recapito:
comune di:
……………………………….….., C.A.P: ………………, prov. di: ………
stato:
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via/piazza:
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telefono n.:
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e-mail:
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codice fiscale:
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partita I.V.A.:
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6. Sig./Sig.
- nato/a a:
stato:
il:
- residente nel comune di:
stato:
via/piazza:
- codice fiscale:
- iscritto all’Albo/Collegio:
-
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-
in relazione all’avviso pubblico in oggetto specificato, con la presente
Affidamento di incarico professionale.
Istanza di partecipazione
pag. 3
DOMANDA/DOMANDANO
di partecipare alla selezione per l'affidamento dell’incarico/degli incarichi per il/i seguente/i servizio/servizi
tecnico/i professionale/i attinente/i all’architettura e all’ingegneria di lavori pubblici:
LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE PAESAGGISTICA E AMBIENTALE IN LOC. CHAMPOLUC E
FRACHEY, NEL COMUNE DI AYAS.
All’uopo, consapevole/i del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi,
ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale (artt. 482, 489, 495 e
496),
DICHIARA/DICHIARANO
ai sensi della L.R. 19/2007 e degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445:
1. di non partecipare alla presente selezione in più di un’associazione temporanea o contestualmente come
soggetti singoli e come componenti di un’associazione temporanea e che non vi sono coincidenze tra il/i
sottoscritto/i e/i l’/gli amministratore/i, il/i socio/i, il/i dipendente/i, il/i collaboratore/i coordinato/i e
continuativo/i di società di professionisti o di società di ingegneria partecipanti alla stessa procedura;
2. di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38 del Dlgs 163/2006;
2. l’insussistenza nei propri confronti delle cause ostative prevista dall’art. 10 della L. 31.05.1965, n. 575
“Disposizioni contro la mafia” e successive modificazioni;
3. di essere in regola con i versamenti relativi alla tassa di iscrizione al/i rispettivo/i ordine/i e/o collegio/i
professionale/i;
4. di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità previste dalla attuale normativa relativa al pubblico
impiego;
5. di aver preso attenta visione dei luoghi oggetto di esecuzione delle opere da realizzare;
6. di essere in possesso dei requisiti minimi di ordine economico finanziario e capacità occorrenti per la
regolare partecipazione alla procedura di gara;
7. di essere disponibile/i a prestare la propria opera per tutta la durata dell’incarico;
8. di non avere un interesse confliggente con quello dell’Amministrazione;
9. di impegnarsi ad osservare i vincoli di cui all’art. 19, comma 6, della L.R. 20.06.1996, n. 12, laddove
viene previsto che gli affidatari degli appalti di servizi attinenti alla ingegneria ed architettura non possono
partecipare agli appalti o alle concessioni di lavori pubblici relativi ai lavori da loro progettati, nonché agli
eventuali subappalti o cottimi. Ai medesimi appalti, concessioni di lavori pubblici, subappalti e cottimi non
può partecipare un soggetto controllato, controllante o collegato all'affidatario di incarichi di
progettazione. Le situazioni di controllo e di collegamento si determinano con riferimento a quanto
previsto dall'art. 2359 del codice civile, come integrato dal comma 7 della L.R. 20.06.1996, n. 12;
10. di impegnarsi a sottoscrivere e trasmettere alla stazione appaltante le garanzie di cui al bando di gara;
11. (da compilarsi solo da parte di operatori riuniti o consorzi):
che ferma restando la responsabilità solidale dei professionisti il dichiarante concorre con i seguenti
soggetti
- soggetto:
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- soggetto:
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- soggetto:
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12. (da compilarsi solo da parte di operatori riuniti o consorzi):
che la persona fisica incaricata dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche, la quale assumerà
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la funzione di Referente unico nei rapporti con l’Amministrazione è il/la Sig./Sig. ):
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Affidamento di incarico professionale.
Istanza di partecipazione
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13. (da compilarsi solo da parte di operatori riuniti o consorzi):
che il professionista all’interno del raggruppamento/consorzio con meno di cinque anni di esercizio della
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professioni è è il/la Sig./Sig. :
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Allegati, a pena di esclusione:
-
Documento di identità;
FIRMA/E
(sottoscrizione in originale)
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La presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi della legge regionale 19/2007 e ai sensi dell’art. 47
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta in presenza del dipendente
addetto a ricevere la dichiarazione, in alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un
documento di identità personale, valido oppure valicato ai sensi dell’art. 45, comma 3, del già menzionato d.P.R. n, 445/2000,
tra quelli indicati all’art. 35 del medesimo decreto (carta di identità; passaporto; patente di guida; patente nautica; libretto di
pensione; patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici; porto d’armi; tessere di riconoscimento, purché
munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
Affidamento di incarico professionale.
Istanza di partecipazione
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