INTRODUZIONE ALLA RICERCA
INFERMIERISTICA 2
Anno Accademico 2013/2014
GLI STUDI SPERIMENTALI
Sitografia
http://www.gimbe.org/
http://www.evidencebasednursing.it
RICERCA/EBP
Ricerca = indagine sistematica intrapresa
per scoprire fatti o relazioni e raggiungere
conclusioni usando un metodo scientifico
(hockey, 1996). CREA CONOSCENZA
EBP = Ricerca della letteratura
l’identificazione ed il recupero sistematico
della letteratura su uno specifico tema o
per uno specifico obiettivo.
UTILIZZA LA CONOSCENZA CHE DERIVA
DALLA RICERCA
IL PROCESSO DI RICERCA
FASE 2:
SCELTA
METODO
RICERCA
FASE 1:
DEFINIZIO
NE
PROBLEMA
FASE 5:
UTILIZZO
DEI
RISULTATI
FASE 3:
RACCOLTA
DATI
FASE 4:
ANALISI
DATI
QUESITI DI RICERCA
Uno studio clinico può rispondere ad una delle seguenti
categorie di research questions, ciascuna delle quali ha
specifici obiettivi:
Eziologia: valutare la responsabilità eziologica dei fattori di
rischio di malattia.
Diagnosi: valutare l’accuratezza dei test diagnostici.
Prognosi: valutare la storia naturale di malattia e la potenza
dei fattori prognostici.
Terapia: valutare l’efficacia degli interventi sanitari preventivi,
terapeutici, assistenziali, educazionali,riabilitativi,
palliativi, etc.
QUESITO
DISEGNI
TERAPIA
REVISIONI SISTEMATICHE
RCT,COORTE
EZIOLOGIA
COORTE
CASO CONTROLLO
PROGNOSI
COORTE
RCT
DIAGNOSI
CROSS SECTIONAL
IL PROCESSO DI RICERCA
FASE 2:
SCELTA
METODO
RICERCA
FASE 1:
DEFINIZIO
NE
PROBLEMA
FASE 5:
UTILIZZO
DEI
RISULTATI
FASE 3:
RACCOLTA
DATI
FASE 4:
ANALISI
DATI
TIPOLOGIE DI RICERCA
RICERCA PRIMARIA (tutti gli studi condotti sul genere umano
nascono dall’attività clinico-assistenziale)
Studi Osservazionali
e
Studi Sperimentali
RICERCA QUANTITATIVA
(studia e misura l’entità dei
fenomeni attraverso questi studi)
RICERCA QUALITATIVA: si fonda sull’interpretazione dei significati
soggettivi che le persone forniscono delle proprie esperienze umane.
RICERCA SECONDARIA
(ricerca,valutazione critica,selezione e FONTE TERZIARIA
Revisioni tradizionali
sintesi degli studi primari)
Revisioni Sistematiche
Linee Guida
Analisi economiche
Trattati
Editoriali
Parere degli ESPERTI
LA PIRAMIDE DELLE EVIDENZE
I ricercatori
assegnano
attivamente
un intervento?
NO
Studio
osservazionale
C’è IL
GRUPPO DI
CONFRONTO?
SI
Studio
sperimentale
C’è IL
GRUPPO
DI CONTROLLO?
SI
AGGREGAZIONE
RANDOM
RCT
TRIAL
CONTROLLATO
NON
RANDOMIZZATO
NO
TRIAL
NON
CONTROLLATO
SI
STUDIO ANALITICO
STUDIO DI
COORTE
STUDIO
TRASVERSALE
STUDIO
CASO
CONTROLLO
NO
STUDIO
DESCRITTIVO
CASE SERIES
STUDIO
TRASVERSALE
CASE REPORT
Risvolti etici
Il ricercatore che costruisce un protocollo di ricerca
sperimentale parte dall’assunto che il suo trattamento
è migliore di altri
Il confronto avverrà con il gold standard
Approvazione da parte del Comitato Etico
(esistono motivi che impediscono la realizzazione della
sperimentazione?I rischi a cui si sottopone i pz sono
inferiori rispetto ai benefici che ci si aspetta di
ottenere?)
CONSENSO INFORMATO
GLI STUDI SPERIMENTALI e
QUASI-SPERIMENTALI:
ALCUNE DEFINIZIONI
Definiti anche trial o sperimentazioni cliniche sono
caratterizzati dall’intervento attivo dello sperimentatore e
sono sempre prospettici.
Tali studi comprendono tre varianti:
• Trial non controllati(NCT): Il trattamento sperimentale
viene assegnato a tutti i pazienti eleggibili
consecutivamente osservati. In assenza del gruppo di
controllo, l’efficacia del trattamento sperimentale viene
riportata come beneficio assoluto (ad es. il 95% dei pazienti è
guarito).
• Trial controllati non randomizzati:Sono caratterizzati
dalla presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono
confrontati con quelli del gruppo dei pazienti trattati.
L’assegnazione dei pazienti non è casuale.
GLI STUDI SPERIMENTALI:
ALCUNE DEFINIZIONI
• Trial controllati randomizzati (RCT): Oltre
che dalla presenza di un gruppo di controllo
sono caratterizzati dall’assegnazione
casuale dei pazienti attraverso le procedure di
randomizzazione. Questa assicura che tutti i
fattori prognostici - sia noti che sconosciuti si distribuiscano equamente nei due gruppi
di pazienti (VALUTA IL P VALUE) Costituiscono il
gold-standard della sperimentazione clinica
per valutare l’efficacia degli interventi
sanitari.
Studi Randomizzati e Controllati
RCT
RANDOMISED =
randomizzato,campione preso a
caso,assegnazione casuale dei soggetti a
uno dei 2 bracci senza l’intervento del
ricercatore
CONTROLLED = controllato,raffrontato
con un campione di controllo
TRIAL = prova, studio, esperimento.
RCT
Sono gli studi sperimentali considerati il
“goldstandard” per la valutazione dei trattamenti,
grazie al loro disegno formulato in modo da
minimizzare i bias rispetto ad altri disegni.
Negli RCT i membri del campione sono assegnati in
modo randomizzato ai due gruppi: ciò consente di
costituire due gruppi in cui i fattori prognostici,sia
noti che non, sono equamente distribuiti, e che
quindi sono identici ad eccezione del trattamento
sperimentato.
ANATOMIA DELL’RCT
OUTCOME
GRUPPO
SPERIMENTALE
(trattamento sperimentale )
NO OUTCOME
POPOLAZIONE
RANDOMIZZATA
GRUPPO DI CONTROLLO
(Trattamento di routine
o nessun trattamento o
placebo)
OUTCOME
NO OUTCOME
Osservazioni
Nella valutazione dei risultati dell’RCT, una
perdita al follow up di oltre il 20%dei partecipanti
è in genere un motivo di inefficacia dello studio
sul trattamento
UN ESEMPIO DI RCT
Come prevenire l’infezione della ferita chirurgica?
Individuo la popolazione (criteri di eleggibilità o
idoneità): pz con ferita chirurgica (stesso intervento
chirurgico)
GRUPPO A (trattamento sperimentale) RANDOM
C.INFORMATO
GRUPPO B
(Trattamento di routine
o nessun trattamento o placebo)
FOLLOW UP DEI SOGGETTI NEI DUE GRUPPI PER
CONTROLLARE LA FREQUENZA DEI RISULTATI CHE SI
OTTENGONO
GLI RCT E LA FASE DI
SPERIMENTAZIONE DEI FARMACI
FASE 1 (30 PZ)= L’RCT DEFINISCE LA MAX DOSE TOLLERATA E
GLI EFFETTI TOSSICI DI IN NUOVO FARMACO GIA’
SPERIMENTATO IN LABORATORIO SU ANIMALI
FASE 2 (<100 PZ)=L’RCT STABILISCE LA DOSE DI EFFICACIA DEL
FARMACO
FASE 3 = E’ IL VERO RCT, IN QUANTO SI CERCA DI COMPARARE IL
NUOVOFARMACO CON UN FARMACO ESISTENTE O UN
INTERVENTO RITENUTO EFFICACE
FASE 4= SI REALIZZA DOPO L’IMMISSIONE SUL MERCATO DEL
FARMACO ED È VOLTA A MONITORARE LA PRESENZA DI
EFFETTI BENEFICI O INDESIDERATI INATTESI
(FARMACOVIGILANZA)
I BIAS
BENCHÈ COSTITUISCANO GLI STUDI PIÙ
RIGOROSI, INNESSI LA PRESENZA DI
ERRORI SISTEMATICI (BIAS),COMPROMETTE
LA CREDIBILITÀ E L’AUTOREVOLEZZA DEI
RISULTATI.
I BIAS POSSONO ESSERE:
• BIAS DI SELEZIONE.
• BIAS DI ACCERTAMENTO.
• BIAS DI VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO
BIAS DI SELEZIONE
• Accade quando gli outcome di uno studio
sono influenzati dalle differenze
sistematiche dei due gruppi di studio, che
dipendono dalle modalità con cui le persone
sono state selezionate a partecipare al trial o
con cui sono state assegnate ai due gruppi.
La prevenzione di questo tipo di bias si realizza
con una corretta randomizzazione.
Un ulteriore controllo è dato dalla verifica della
tabella di descrizione del campione (P
value>0,05)
OSSERVAZIONI SULLA
RANDOMIZZAZIONE
• Se uno studio è realmente randomizzato,
l’allocazione ai gruppi non può essere
influenzata dai ricercatori,né dai soggetti
che effettuano o somministrano il
trattamento né dai partecipanti allo studio.
• Con la randomizzazione a tutti i
partecipanti dello studio sono date le stesse
opportunità di essere assegnati ad ognuno
dei gruppi di studio.
BIAS DI ACCERTAMENTO
Questo tipo di bias accade quando i risultati
o le conclusioni di un trial sono distorte dalla
conoscenza relativa all’intervento a cui ogni
partecipante è stato sottoposto.
Questo tipo di errore può essere determinato
da chi eroga l’intervento, dai soggetti
studiati, dai ricercatori che valutano o
analizzano gli outcome e coloro che scrivono
l’articolo descrivente il trial.
BIAS DI ACCERTAMENTO
Il miglior modo per evitare questo bias è mantenere
le persone, coinvolte nello studio,non a conoscenza
dell’identità dell’intervento il più a lungo possibile,
realizzando quella che è detta
CECITA’ (BLINDING)
• Metodo a cieco:i partecipanti non sanno a quale
gruppo appartengono
• Metodo a doppio cieco: anche i soggetti che
effettuano o somministrano il trattamento non
sanno a quale gruppo appartengono
• Metodo a triplo cieco:anche il ricercatore non
conosce chi dei 2 gruppi riceve il trattamento
BIAS DI VIOLAZIONE DEL
PROTOCOLLO
Tutti i pazienti inclusi inizialmente nello studio dovrebbero
essere considerati anche nella formulazione delle
conclusioni all’interno del gruppo di assegnazione.
Ciò si rende necessario in presenza di soggetti che hanno
abbandonato lo studio, che si sono persi durante il followup
o che non hanno seguito il protocollo di trattamento
(crossover).
Se venissero considerati solo i risultati di coloro che hanno finito lo
studio si potrebbe sovrastimare l’efficacia del trattamento.
Per questo l’analisi dei dati deve essere effettuata secondo
l’intention to treat(intenzione di trattamento).
INTENTION TO TREAT
L’analisi secondo Intention to treat è un tipo di
analisi dei risultati in cui non vengono valutati
solo coloro che hanno effettivamente assunto il
trattamento, ma tutti coloro che sono stati
assegnati a quel tipo di trattamento.
I soggetti possono interrompere precocemente un
trattamento (anche se avevano dato
precedentemente il consenso informato) o a causa
degli effetti collaterali oppure a causa della malattia
che può aver assunto un andamento più grave. Non
tener conto di questi risultati, potrebbe portare a
conclusioni errate.
ESEMPIO DI RCT:CONFRONTO FRA DUE TIPI DI
MEDICAZIONI (IN SCHIUMA POLIURETANICA VS
MEDICAZIONE IDROCOLLOIDALE) NEL TRATTAMENTO
DELLE ULCERE DA DECIBITO
PROGETTO DELLA RICERCA
•
•
•
-
-
61 PZ CON ULCERE DA DECUBITO STADIO 2 O 3 (a spessore
parziale o a tutto spessore)
STUDIO COMPARATIVO PROSPETTICO RANDOMIZZATO
MULTICENTRICO (5 CENTRI) IN GRAN BRETAGNA
CRITERI DI RECLUTAMENTO:
PZ GENERE F,>18 ANNI,NON GRAVIDE,CAPACI DI
COMPRENDERE L’INDAGINE E DI FORNIRE IL CONSENSO
INFORMATO
PZ CON ULCERE DI STADIO 2 O 3 CON DIAMETRO >= 11
CM,SENZA SEGNI DI INFEZIONE
RANDOMIZZAZIONE DEI PZ PER CIASCUN CENTRO
METODO
LE MEDICAZIONI (IN SCHIUMA POLIURETANICA VS MEDICAZIONE
IDROCOLLOIDALE) SONO STATE APPLICATE PER 30 GG E SONO
STATE EFFETTUATE VALUTAZIONI AD OGNI CAMBIO DI
MEDICAZIONE.
LE MEDICAZIONI SONO STATE EFFETTUATE COME DA
ISTRUZIONE DEL PRODUTTORE
LA VERIFICA DEL METODO è STATA EFFETTUATA ATTRAVERSO IL
CONTROLLO DA PARTE DEL RICERCATORE
I PAZIENTI SONO RIMASTI NELLO STUDIO FINO ALLA
GUARIGIONE DELLA FERITA O FINO A UN MAX DI 30 GG.
RISULTATI
• 60 PZ SONO STATI INCLUSI NELL’ANALISI STATISTICA
• 1 PZ è STATO ESCLUSO poiché DECEDUTO
• 12 PZ SONO GUARITI NEI 30 GG
PROBLEMI:
-LE FERITE TRATTATE CON LA MEDICAZIONE A ERANO
> DI QUELLE TRATTATE CON LA MEDICAZIONE B (BIAS
DI SELEZIONE)
P VALUE<= 0,05
- 40 DEI 61 PZ SONO STATI DIMESSI PRIMA DELLA
GUARIGIONE DELLA LESIONE (BIAS DI VIOLAZIONE DEL
PROTOCOLLO )
CRITICAL APPRAISAL
DEGLI STUDI RCT ATTRAVERSO
IL DOCUMENTO CONSORT
(consolidated standards of reporting trials)
Dove ricercare gli studi sperimentali
LE VARIABILI
• Una variabile è una caratteristica misurabile
che varia tra i soggetti studiati
• Le variabili possono descrivere una
caratteristica quantitativa (metrica) o
qualitativa (categorica).
Scale di misura
Nominali
Dicotomiche
Categorie
(qualitative)
Ordinali
Discrete
Metriche
(quantitative)
Intervallari
Continue
Di rapporto