Approccio diagnostico-terapeutico
alle cefalee
in età evolutiva
Tutor Prof. Ennio Del Giudice
AIF Federica D’Elia
Cefalea
Strutture extracraniche :
Seni e cavità nasale
Orofaringe
Scalpo
Collo
Muscoli del collo
Strutture insensibili al dolore:
Parenchima cerebrale
Ependima
Plessi corioidei
Buona parte delle meningi
degli emisferi
Strutture intracraniche :
Arterie
Grandi vene
Seni venosi( spostamento ,
stiramento)
Nervi cranici e spinali
Meningi della base - Dura
( pressione)
Patologie di parti insensibili danno
dolore se spingono su strutture
adiacenti sensibili al dolore
Classificazione ICHD-II
 Cefalee Primarie




Cefalea di tipo tensivo
Emicrania
Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali
Altre cefalee primarie
 Cefalee Secondarie








Cefalea attribuita a trauma cranico e\o facciale
Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici e\o cerebrali
Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione
Cefalea attribuita ad infezione
Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di: cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni
paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
 Nevralgie craniche e dolori facciali centrali
Classificazione (Rothner 2001)
ACUTA
ACUTA
RICORRENTE
• SINDROMI VIRALI, INFEZIONI BATTERICHE
• EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• EMICRANIA
• CEFALEA DI TIPO TENSIVO
CEFALEA CRONICA • TUMORI CEREBRALI
• PSEUDOTUMOR / IPERTENSIONE
PROGRESSIVA
CEFALEA CRONICA • CHRONIC DAILY HEADACHES
NON PROGRESSIVA
Epidemiologia

Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD - 2005)

Prevalenza 58% in bambini al disotto dei 20 anni (Abu-Arafeh et al
2010)

Rapporto F:M 1,5:1 (Abu-Arafeh et al 2010)

Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (AbuArafeh - 1994)

Trasformazione in Emicrania 7,7% ( 9.7% F, 6% M) (Abu-Arafeh et al
2010)

ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla
settimana(Dooley – 2005)

12 - 13 anni: 26.6%

14 - 15 anni: 31.2%
Epidemiologia Italiana
 La prevalenza della cefalea età scolare ha una variabilità
tra il 5,9 e l’82%
 picco tra gli 11 e i 13 anni per entrambi i sessi
 può manifestarsi anche in età prescolare
• 3 anni nel 3-8% e a
• 5 anni nel 19%.
 L’80 % degli adolescenti manifesta un episodio all’anno
di mal di testa.
ANIRCEF 2011
Prima visita
Anamnesi
Esame obiettivo
Diario della Cefalea
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Anamnesi
 Familiare
 cefalea
 malformazioni cerebro-vascolare
 patologia ematologica
 Fisiologica Personale
 abitudini di vita
 comorbidità
 relazioni sociali ed intrafamiliari
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus
SISC SINPIA SICD 2003
Domande utili
•
•
•
•
•
Età di esordio
Sede del dolore
Tipo di dolore
Durata
Frequenza
1.
2.
Insorgenza
Fattori scatenanti
(alimentazione, farmaci,
fattori ambientali e
psicologici)
3.
4.
Fattori aggravanti
(sforzi fisici, attività
sessuale)
Fattori allevianti
(buio, riposo, analgesici,
posizione sdraiata)
1.
Sintomi associati
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
Segnali di «disagio psichico»
 Problemi psicosociali sono straordinariamente
comuni
 Riconoscerli è momento fondamentale della cura
(Gordon KE - 2004)
 Difficoltà di apprendimento
 Conflitti parentali
 Reazione a situazione dolorose
 Bullismo
•Disturbi del sonno
•Stanchezza
• Rabbia
• Ansia da prestazione
•Umore depresso
•Difficoltà di concentrazione
• Sintomi psicosomatici
•Disturbi del comportamento
• Assenze scolastiche
 Abuso alcol o droghe
R. Sangermani 2012
Sindromi periodiche: possibili
precursori o fattori associati
 Vomito ciclico
 Emicrania addominale
 Vertigine parossistica benigna
 Torcicollo parossistico Benigno
 Cinetopatie
“Equivalenti emicranici”
Cefalee Pericolose:
RED FLAGS
Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente
(cefalea atipica)
Peggioramento del quadro clinico in un tempo
relativamente breve
Insorgenza recente, improvvisa e violenta
Insorgenza dopo sforzo fisico
Presenza di risvegli notturni secondari alla intensa
cefalea
Incremento frequenza
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Cefalee Pericolose:
RED FLAGS
Associazione con nausea,vomito a getto, malessere
generale e febbre
Cefalea unilaterale o fissa
Esordio precoce (età < 4-5 anni)
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
ESAME OBIETTIVO
 Esame obiettivo generale
 Peso altezza BMI
 Pressione arteriosa
 FC, TC
 Esame dei seni paranasali
 Esame della temporo-mandibolare
 Esame obiettivo neurologico completo
 Alterazioni dello stato di coscienza
 Segni di irritazione meningea
 Segni di ipertensione endocranica
 Alterazione fundus oculi
 Segni focali
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Pediatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
DIARIO
 Numero degli episodi
 Intensità ( scala analogica del dolore 0-10)
 Durata
 Fattori scatenanti o favorenti






Alimenti (evidenziare nesso causale)
Variazioni in eccesso/difetto di sonno
Eventi stressanti /Calo dello stress
Ciclo mestruale
Week end
Attività sessuale
 Sintomi associati
 Farmaci utilizzati e loro efficacia
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Emicrania
Cefalea Tensiva
Rari casi di cefalea a
grappolo
CEFALEE
SECONDARIE
CEFALEE
PRIMARIE
Nella pratica ambulatoria specialistica neurologica, le cefalee primarie e,
in particolare l’emicrania, rappresentano all’incirca Il 75% delle cefalee
(Fenichel, Clinical Pediatric Neurology)
Cefalee primarie
 Familiarità positiva
 Esame clinico e neurologico normale
 Fundus Oculi normale
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Emicrania senz’aura
A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata
senza successo)
Nei bambini da 1-72 ore
C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche:
1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più
frequentemente bilaterale)
2) tipo pulsante
3) dolore con intensità media o forte
4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di
routine
D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti
condizioni:
1) presenza di nausea e/o vomito
2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino
possono essere dedotte)
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
NB:
Se il paziente si addormenta durante
l’attacco, la durata va calcolata
fino
al risveglio (se la sintomatologia si è risolta).
Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di
cautela diagnostica.
1.2.1 Emicrania con aura
A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) aura caratterizzata da almeno uno dei
seguenti, in assenza di deficit motori
caratteristiche:
1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come
luci tremolanti,
macchie, linee) e/o negativi (per
es. perdita del visus)
2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o
negativi
3) disturbi del linguaggio completamente reversibili
C) Presenza di almeno due delle seguenti
1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa
gradualmente in almeno 5 minuti
3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti
D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la
segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri
B-D ( i principali) per l’emicrania senz’aura
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
Cefalea di tipo tensivo episodica
A: Almeno due criteri che soddisfino il
criterio B
B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C: almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
D: entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non
entrambe
E: non secondaria ad altra patologia
INDAGINI
ESAMI biochimici
• A discrezione del clinico
EEG
• Non indicato di routine
• Non in grado di dare informazione per diagnosi
• Non in grado di differenziare emicrania da altre cefalee
RMN
• non indicata nelle cefalee ricorrenti in bambini con esame neurologico normale
• Indicata se segni neurologici
• In presenza di fattori di rischio per cefalea secondaria e/o pericolosa
Puntura Lombare
Visita oculistica
• se sospetti Meningite e/o EncefalitePseudotumor Cerebri
• Utile per escludere patologie di tipo ortottico e/o di pertinenza oculistica
Practice parameters indications for investigations in children with headaches
American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
 Mantenere ritmi di vita regolari
 Eliminare i fattori scatenanti
 Limitare caffeina
 Dieta bilanciata
 Esercizio fisico
 Igiene del sonno
 Diminuire l’uso di dispositivi elettronici
 Affiancare una terapia psicologica quando necessario
Hope et al 2012
Linee guida per la diagnosi e la terapia delle cefalea giovanile consensus 2003
TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO
 Moderato- severo:
Paracetamolo vs ibuproferne
stessa efficacia nell’acuto
A< efficacia a 2 ore

Ibuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza

Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose)

Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B
(considerato se intollerante ai FANS)
 Moderato –severo non responsivo ai FANS

Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (>12 anni)
Livello di evidenza A

Zolmitriptan spray nasale (>12aa) (10-20 mg)< 40 Kg = 10 mg;
40 Kg = 20 mg
>
Si Possono associare sintomatici quali
•Metoclopramide 0,15-0,30 mg/die per os
•Domperidone (2-4 aa) 60 mg/die per via rettale; (4-6 aa) 90
Hope L O’Brien et al 2012
mg/die;( >6) aa120 mg; adulti 10 mg x3vv/die
Papetti et al 2010
•Procloperazina, Clorpromazina
Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003
PROFILASSI
Quando ?
1. >4 episodi /mese
2. Le crisi durano più di 4 ore
3. Intensità delle crisi medio-grave
4. Non si ottiene una risposta
soddisfacente con la sola terapia
sintomatica
5. La terapia sintomatica produce
eventi avversi inaccettabili
6. PEDMIDAS score >30; grade III or IV
Hope L O’Brien et al 2012
Papetti et al 2010
Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003
PROFILASSI
Classe
Farmaco
Dose
Frequenza
evidenza
Calcio
antagonista
Flunarizina
3-5 mg
1v/die
A
Topiramato
50-100-200
mg
2-4 mg/kg/die
2vv/die
A
Valproato
80-240 mg
3vv/die
B
Levetiracetam
250-1.500mg
2vv/die
B
Amitriptilina
0.2-0.5
mg/Kg/die;
max 75 mg/die
1v/die
Antiepilettici
Antidepressivi
triciclici
Papetti et al 2010
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età evolutiva 2003
Iter diagnostico
TAKE HOME MESSAGES
Compito del Pediatra
e
“saggio”
sintomatologia cefalalgica
 Corretto
inquadramento
della
 Indirizzare correttamente l’approccio ed il percorso
diagnostico al fine di escludere/intercettare
patologie potenzialmente “pericolose”
Quando consultare lo
specialista?
 Quando gli attacchi sono dolorosi e frequenti
 Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al
mattino
 Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i movimenti del
capo
 Se si accompagna a disturbi visivi
 In presenza di segni di allarme per cefalee
«pericolose»
Grazie