RELAZIONE ANNUALE Anno…….
A.d.S. n° … / ..
(Oppure relazione di prima nomina)
Amministrazione di Sostegno di: ………………..
BENEFICIARIO: …………….
Nato a…………. il…….
AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO: ………..
(volontario associaz. LA CORDATA – Bra)
Recapito telefonico: Tel………. cell.: ………
Relazione annuale (oppure prima relazione) (periodo dal 01/01/….. al 31/12/…..)
COLLOCAZIONE, CONDIZIONI DI SALUTE ED ECONOMICHE DEL BENEFICIARIO
ABITAZIONE E LUOGO DI VITA: il beneficiario risiede a …, in via….., in un appartam/casa di
proprietà, oppure in affitto, oppure ospite di…, oppure vive in casa di riposo. Specificare
eventualmente le condizioni della casa/alloggio e con chi vive
CONDIZIONI DI VITA:
o
o
Indicare se è sposato/convivente
o
o
Il beneficiario lavora con contratto a tempo indet/determ. presso……………
Riportare se sono intervenute variazioni rispetto a condizioni precedenti
il beneficiario è seguito dai genitori/parenti/famigliari,servizi sociali. Conduce una vita
serena/sacrificata, esce di casa/non esce mai di casa, ha molti interessi da coltivare
(lettura, passeggiate, orto, collezioni, televisione, ecc…), fa/non fa vita sociale, ha/non
ha amici, ecc…..
CONDIZIONI DI SALUTE: il beneficiario è affetto da………(la diagnosi precisa è già riportata sulla
documentazione di inizio pratica) che non gli permette di…….. oppure che lo costringe a……
o la cura farmacologica specifica consiste in…. ed è somministrata da… deve inoltre
sottoporsi abitualmente/saltuariamente alle seguenti terapie………
o segnalare eventuali ricoveri durante l’anno
o Il beneficiario è seguito dal centro…… dai medici……….(indicare la specializzazione, il
recapito e la frequenza di visita)
CONDIZIONI ECONOMICHE:
§ Il beneficiario è titolare di conto corr. Bancario / libretto di risparmio / c. corr. post.
/libretto di risp. Postale, ecc….
LE ENTRATE DEL BENEFICIARIOSONO COSTITUITE DA:
§ pensione di……… più (eventuale) indennità di accomp. Pari a… euro che costituisce
l’unica fonte di reddito
§ Il beneficiario lavora e percepisce uno stipendio di….euro annuali / mensili
§ (oppure percepisce affitto di … alloggi o immobili vari pari a …. euro mensili)
§ Oppure è titolare di vitalizio/rendita pari a …… ero annuali
§ Le entrate consentono / non consentono una vita dignitosa (indicare se il beneficiario
deve ricorrere a sussidi)
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(Oppure relazione di prima nomina)
LE PRINCIPALI VOCI DI SPESA DEL BENEFICIARIO SONO:
§
§
§
§
Vitto e vestiario.
Cure mediche e farmaci.
Spese specifiche di supporto alla disabilità.
Spese personali.
§
§
§
§
Spese di affitto/condominiali/ecc…
Spese per la produzione del reddito person.(tasse,spese di trasp.,manutenz, ecc..)
Stipendi a badanti o persone di servizio, ecc……
Rette a case di riposo
STATO PATRIMONIALE ALL’INIZIO DEL PERIODO OGGETTO DI RENDICONTO (dal… al….)
l'amministratore di sostegno dichiara che lo stato patrimoniale del beneficiario è il seguente:
DESCRIZIONE BENI( posseduti dal beneficiario) CONTO CORRENTE BANCARIO n° (indicare la banca e la filiale) SITUAZAIONE AL SITUAZAIONE AL …….. ………… LIBRETTO DI DEPOSITO POSTALE O C.C. POSTALE CONTO DEPOSITO TITOLI n° annesso al C.C. Banc. (BANCA….) BENI IMMOBILI -­‐ alloggio di domicilio -­‐ appezzam. di terreno, ecc… 0 0 AUTOMOBILI DI PROPRIETA' ALTRI BENI PATRIMONIALI DEBITI VERSO TERZI CREDITI GIACENZE DI CASSA Pag. 2 di 4
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(Oppure relazione di prima nomina)
DETTAGLIO ENTRATE / USCITE
o
Elencare con una tabellina le principali voci di entrata e di uscita che giustifichino la
differenza tra il saldo di inizio anno e quello di fine anno, oppure nel caso di prima
relazione, tra la situazione alla data di nomina e alla data della prima relazione
ENTRATE CONTO CORRENTE BANCARIO n° PENSIONE INCASSO EVENTUALI AFFITTI CEDOLE TITOLI ALTRE RENDITE TOTALE ENTRATE C.C. USCITE CONTO CORRENTE BANCARIO n° vitto spese personali spese per automobile spese sanitarie spese per vestiario spese per assistenza privata Tasse /bollette ecc…. TOTALE USCITE C.C. € -­‐ € -­‐ Sono disponibili presso il domicilio del sottoscritto amministratore i documenti bancari/postali, fatture
e documenti giustificativi.
In allegato:
•
Copia documento dei movimenti bancari/postali rilasciato dalla Banca/ Amministraz. Postale
•
Eventuali altri documenti
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(Oppure relazione di prima nomina)
luogo …
data
…………
……… …..
in fede
l’Amministratore di sostegno
……………………….
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