Scheda di iscrizione corso per
PREVENZIONE INCENDI
Rischio Basso, Medio e Elevato
D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 art. 37 coordinato al D. Lgs. 3 agosto
2009, n. 106 e D.M. 10 Marzo 1998
Associazione
Italiana Formatori
della Sicurezza sul
Lavoro
(Da compilare da parte del titolare o responsabile d’azienda e far avere alla FUNARO sas al fax 0961 1910130 o per e-mail: [email protected])
IL SOTTOSCRITTO ………………………………………………………… IN QUALITA’ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
identificabile come datore di lavoro della SOCIETA’ ………………………………………………………………………………….……
SEDE LEGALE VIA ……………….………..………n° ……….. CAP……………….CITTA’(*)……………………………………...PROV (…….)
CODICE FISCALE/PARTITA IVA (*)..…………………………………………… Tel…………..………………… Cell…………...………..………
Fax……………….……………e-mail (*)……………………………………..………… (*) campi obbligatori
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l’iscrizione al corso
TIPO DI CORSO
Attività
costo
□ Corso di ore 4
Attività a Rischio incendio BASSO
□ €
+ Iva/CORSISTA
□ Corso di ore 8
Attività a Rischio incendio MEDIO
□ €
+ Iva/CORSISTA
□ Corso di AGGIORNAMENTO di ore 2
Attività a Rischio incendio BASSO
□ €
+ Iva/CORSISTA
□ Corso di AGGIORNAMENTO di ore 5
Attività a Rischio incendio MEDIO
□ €
+ Iva/CORSISTA
dei corsisti sotto indicati
1) COGNOME (*)………………………………..……… NOME (*) …....……………………………….NATO a (*)………………………..….
prov. (……) il(*)……/……/……….…RESIDENTE IN Via/Piazza …..……………………..…………… n° ……….. CAP ……………….
CITTA’(*)……………………….………………………..PROV (…….) Cell……...……………………… e-mail (*)…………………………
2) COGNOME (*)………………………………..……… NOME (*) …....……………………………….NATO a (*)………………………..….
prov. (……) il(*)……/……/……….…RESIDENTE IN Via/Piazza …..……………………..…………… n° ……….. CAP ……………….
CITTA’(*)……………………….………………………..PROV (…….) Cell……...……………………… e-mail (*)…………………………
3) COGNOME (*)………………………………..……… NOME (*) …....……………………………….NATO a (*)………………………..….
prov. (……) il(*)……/……/……….…RESIDENTE IN Via/Piazza …..……………………..…………… n° ……….. CAP ……………….
CITTA’(*)……………………….………………………..PROV (…….) Cell……...……………………… e-mail (*)…………………………
MODALITÀ DI PAGAMENTO: come convenuto
Sede svolgimento corso: da convenire
Date di svolgimento e Programma: vedi allegato
Info: FUNARO sas: - arch. FUNARO Giuseppe 339 2476675
Le iscrizioni saranno accettate in ordine cronologico di ricezione della scheda di adesione, non saranno ritenute valide le iscrizioni prive del pagamento della quota.
La sottoscrizione della presente equivale ad una autocertificazione delle informazioni inserite.
La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver
preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto.
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luogo e data
firma del richiedente
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo FUNARO sas e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare
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