Progetto: Ospedale-Territorio senza dolore
IL DOLORE
DELLA PERSONA
E LA RIABILITAZIONE
Dr Paola D’Este
S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale ASL TO 4, sede di Ivrea
Ivrea, 21.10.2013
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Nel campo della Medicina Fisica e Riabilitazione ci
troviamo frequentemente a lavorare con pazienti che
lamentano dolore.
La > parte delle persone che accedono
all’ambulatorio RRF lamenta dolore muscoloscheletrico o osteo-articolare:
Dolore acuto (sintomo di difesa) /cronico (“non
utile”, diventa una vera e propria malattia)
Sintomo associato a patologie ortopediche,
reumatologiche, neurologiche, oncologiche.
presente in età diverse (bambino/ adulto/ anziano)
DOLORE : DEFINIZIONE
(ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER LO STUDIO DEL DOLORE)
“una sensazione spiacevole ed una esperienza
emotiva, dovuta a danno tessutale reale o potenziale,
o descritto come tale.
Esperienza soggettiva, multidimensionale,
enormemente influenzata dalla personalità, dall’umore,
dall’etnia e da esperienze precedenti di dolore.
il termine dolore possiede 3 componenti:
- sensitiva (intermittente/continuo, acuto/cronico,
locale/diffuso)
- emozionale
- soggettiva (perché è capitato proprio a me?)
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Il trattamento del dolore è inserito nel
progetto riabilitativo e costituisce insieme al
recupero della funzionalità uno dei principali
obiettivi del progetto riabilitativo.
Per ogni utente che si rivolge al Servizio RRF viene
compilato un PR personalizzato, individuale (PRI).
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
La maggior parte delle richieste di Visita FKT riguarda
un quadro doloroso
per il quale non sempre è già stata
indicata una diagnosi
e impostata una terapia farmacologica.
*** E’importante
che il MMG ricerchi la diagnosi e inizi
una terapia antalgica farmacologica prima di
inviare il pz al Servizio di Riabilitazione, salvo
impossibilità.
Quadri dolorosi di prevalente riscontro:
dolori cronici (> 6 mesi) associati a pat. degenerativa
dolori di tipo neuropatico, da les. del sist.
somatosensoriale periferico o centrale
- già trattati con farmaci, o a volte non trattati , per
presenza di patologie concomitanti, intolleranza
gastrointestinali, allergie, o per rifiuto del paziente al
loro utilizzo.
quadri dolorosi sub-acuti, inviati spesso dallo
spec.ortopedico dopo terapia antalgica o infiltrativa in
patologie traumatiche/ infiammatorie o dal MMG per
indicazioni ad accertamenti
dolori acuti (lombalgie, radicoloalgie, cervicoalgie), più
raramente inviati in visita FKT come primo approccio.
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
in Europa il 19% della popolazione adulta soffre di dolore
cronico, (F>M), in Italia 12 milioni di persone (3°paese
europeo per frequenza): il 47% di questi pazienti lamenta
dolore continuo al rachide, > lombare.
L’impatto negativo del dolore cronico si manifesta con:
-riduzione della capacità lavorativa (61%)
-depressione (21%)
-perdita del lavoro (19%), cambio di lavoro (20%)
-difficoltà nello svolgimento di lavori domestici (58%)
-difficoltà nel fare il bagno o la doccia (36%)
-difficoltà nel guidare (45%)…
Alcune peculiarità della riabilitazione :
Interventi mirati non solo al contenimento del
dolore, ma anche al recupero funzionale
Dolore: ostacola il recupero funzionale,
ma è anche un feedback per l’esecuzione degli
esercizi terapeutici e la verifica del risultato del trattamento
La terapia riabilitativa (TFS, esercizio terapeutico, medicina
manuale…) non agisce come un farmaco
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Trattamento Riabilitativo:
può comprendere diversi interventi :
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Farmaci
Terapia fisica strumentale (TFS)
Massoterapia
Rieducazione motoria (kinesiterapia)
Ergonomia
Bendaggio funzionale, TNM
Ortesi, ausili
Counselling
Autotrattamento
… … … …
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Dolore
Immobilità
N.B. Prevenire la sindrome da immobilità !
La riabilitazione non è il rimedio di tutti i dolori
muscolo-scheletrici,osteo-articolari,neuropatici …
L’indicazione: “ … FACCIA TANTA FISIOTERAPIA!
…” non sempre è appropriata.
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
La valutazione del dolore è indispensabile
per: individuare la proposta terapeutica,
gli operatori dell’equipe riabilitativa da coinvolgere
e le tecniche verosimilmente più efficaci
e per monitorare l’evoluzione ed i risultati del trattamento.
VALUTAZIONE DEL DOLORE
(LEGGE N 38 DEL 15/03/2010)
OBBLIGO DI RIPORTARE LA RILEVAZIONE DEL DOLORE ALL’INTERNO DELLA CARTELLA CLINICA
TIPO E CARATTERISTICHE
INTENSITA’ (scala NRS, VAS)
LOCALIZZAZIONE/IRRADIAZIONE
DURATA e CRONOLOGIA
(intermittente o continuo, a riposo,
notturno, variazione con il movimento, il
carico o la postura)
RISPOSTA ALLE TERAPIE
PRECEDENTI ED ALLE TERAPIE IN
CORSO
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Valutazione del dolore in riabilitazione:
“OSSERVAZIONE” globale
dell’apparato locomotore del paziente
COMPENSI
DEFORMITA’
DEBOLEZZA MUSCOLARE
LOCALIZZAZIONE dei tessuti sede di dolore
indicati dal paziente (cute/ contratture
muscolari/ articolazioni e tendini/ossa…)
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
progetto riabilitativo individuale :
Eseguita la diagnosi clinica e funzionale,
il fisiatra deve rispondere almeno ad alcune domande:
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Ci sono indicazioni riabilitative ?
Quali sono gli obiettivi funzionali raggiungibili ?
Con quali strumenti ?
In quanto tempo ?
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
caratteristica della Riabilitazione:
“ il Paziente non subisce il trattamento riabilitativo,
ma è parte attiva della proposta terapeutica “
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Il trattamento del dolore, sia acuto che cronico, con
mezzi fisici è noto fin dall’antichità e si è sviluppato fino ad
oggi, attraverso molteplici tecniche applicative, che hanno
alcune modalità d’azione comuni sui tessuti biologici.
Negli ultimi 15 anni il progresso delle conoscenze nella
patogenesi/ fisiopatologia del dolore, > cronico, la necessità
di avvalorare modalità di intervento terapeutico con studi
condotti secondo criteri rigorosi, e l’obiettivo di ottimizzare le
risorse in ambito sanitario, hanno ridimensionato il valore
terapeutico dei mezzi fisici, che sono stati oggetto di
discussioni, polemiche e scelte decisionali articolate in Italia
riguardo i criteri di erogabilità da parte del SSN.
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
LA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
TENS
Transcutaneal Electric Nervous Stimulation
Corrente variabile a bassa frequenza ( fino a 200 Hz)
Laserterapia
Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
Amplificazione della Luce attraverso Emissione Stimolata di Radiazioni)
Lungh d’onda tra IR-UV(805-905 nm,emissione non visibile)potere di penetrazione 1-4 mm.
precauzioni: protezioni degli occhi ( danno retinico)
Ultrasuoni
Onde sonore a frequenza 0,8-3 Mhz. Dose da 1 a 3 watt/ cm2
Effetti termici (produzione calore endogeno) e meccanici (alteraz. permeabilità membrane)
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DOLORE
CRONICO IN AMBITO FISIATRICO
PATOLOGIA ORTOPEDICA
PATOLOGIA NEUROLOGICA
DEGENERATIVA
• Patologia degenerativa
osteoarticolare
• Patologie reumatiche
• Fibromialgia
• Dolore miofasciale
• Rachialgie
Cerebrolesioni acquisite
• Lesioni midollari
• Lesioni SNP
•
ARTROSI
L’artrosi è una malattia articolare caratterizzata dalla progressiva
degenerazione della cartilagine che riveste le articolazioni, fino alla sua
completa distruzione.
Malattia cronica a decorso progressivo ed invalidante.
Col passare del tempo, oltre alla cartilagine articolare vengono colpiti
anche il tessuto osseo circostante, la capsula articolare, i muscoli, i
tendini e i legamenti.
SINTOMI caratteristici
1. Dolore: acuto, insorge all’inizio del movimento
(soprattutto al mattino) per scomparire addirittura man mano che
ci si muove. Il dolore solitamente è assente a riposo. Quando il
processo artrosico è molto avanzato il dolore spesso è continuo.
2. Limitazione funzionale: correlata anche all’alterazione biomeccanica causata dalle deformità osteo-articolari
3.Contratture muscolari riflesse (l’organismo, per sfuggire al
dolore, cerca di "tenere ferma" la parte sofferente.)
Lo stadio finale di un’ artrosi comporta rigidità articolare,
deformazioni o instabilità (se riguarda l’articolazione di
ginocchio, anca o TT ostacola l’appoggio e il cammino)
Nella coxartrosi compare una posizione obbligata in flessione e
rotazione esterna dell’ arto.
Nella gonartrosi si manifesta > una deformazione in varismo.
ARTROSI VERTEBRALE
Il dolore può interessare elettivamente uno dei tre segmenti:
(cervicale, dorsale, lombare) o più distretti.
Può presentarsi come un dolore acuto, immobilizzante/
oppure ricorrente/ o continuo.
E’ tipica l’ accentuazione da sollecitazione meccanica
L’ aumento del tono muscolare riflesso causa mialgia.
Le lesioni osteo articolari sono irreversibili; il dolore può
presentare fasi di riacutizzazione, le deformità articolari
sono permanenti.
La terapia riabilitativa mira al controllo dei fattori favorenti ed al
recupero della motilità.
PERCORSI
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICI
PER L’ASSISTENZA
AI PAZIENTI
CON MAL DI
SCHIENA
Mal di schiena
Istruzioni per l’uso
nella “lombalgia acuta”
Avete mal di schiena da meno di 30 giorni o ricorrente?
Volete prevenirlo e stare meglio?
Ecco come fare
Questo libretto è scaturito dalla collaborazione tra la SIMG, il
GSS ed ISICO, e basato sul “Back Book”
prodotto dal British Medical Journal e testato in numerose
pubblicazioni scientifiche, rispetta completamente
le attuali conoscenze scientifiche ed integra le visioni del
medico di famiglia, del fisiatra e del
fisioterapista rispetto al problema.
Il libretto educativo può essere utilizzato per finalità di
educazione sanitaria, con un distribuzione
mirata a pazienti affetti da lombalgia acuta o per finalità di
prevenzione e divulgazione dei corretti principi di gestione di
questa patologia.
Può essere richiesto alla Segreteria di ISICO (tel. 02 58320947;
fax 02 58320953; e-mail: [email protected])
MAL DI SCHIENA
Gli esami possono ingannare
Con gli esami non possiamo quasi mai
vedere la causa del dolore. Gli esami
spesso dimostrano in realtà solo
l’invecchiamento delle strutture (artrosi,
discopatia) o patologie occasionali che
nulla hanno a che vedere col dolore in
quel momento (dischi erniati).
Gli esami vanno sempre prescritti da un
medico perche implicano l’uso di
radiazioni, che possono essere molto più
pericolose del mal di schiena. Se il dolore
si risolve da solo entro pochi giorni, fare
degli esami e soltanto dannoso. Se il
dolore dura invece da più di 1 mese,
diventa utile fare degli approfondimenti:
il vostro medico saprà dirvi quali.
Come curarsi. Il riposo fa male alla schiena
I dolori vertebrali beneficiano del movimento, che
evita l’indebolimento precoce dei muscoli ed aiuta
i tessuti a riparare più in fretta. Il riposo, infatti,
impedisce di innescare tutti quei benefici processi
che permettono al corpo di riparare bene e
rapidamente. Il movimento inoltre non peggiora la
situazione in corso, anche se movendosi si può
avere la sensazione di maggior dolore. Restare
attivi, continuare a lavorare ed a muoversi,
quindi, sia pure con qualche limitazione, e
fondamentale, perche permette di guarire prima e
di affrontare meglio il dolore.
Togliere il dolore non basta
Il trattamento dei sintomi del mal di schiena non
sempre e risolutivo. Se il dolore non sparisce del
tutto, non significa che la situazione sia grave:
non esiste infatti correlazione tra la quantità di
dolore e la quantità di danno. Le terapie servono
comunque solo in caso di dolore, ma non hanno
alcun effetto preventivo.
MAL DI SCHIENA
MALATTIE REUMATOLOGICHE
Spesso presentano andamento cronico progressivo e riacutizzazioni.
Richiedono assunzione di farmaci per lunghi periodi e con effetti collaterali.
Causano danni spesso irreversibili all’ apparato muscolo-scheletrico.
Possono comportare disabilità motorie rilevanti e progressive.
Possibile insorgenza di depressione ed atteggiamenti rinunciatari.
MALATTIE REUMATOLOGICHE
Trattamento riabilitativo:
riduzione del dolore, miglioramento dell’allineamento articolare
e della funzionalità, prevenzione e compenso della disabilità.
Economia articolare (insieme di provvedimenti e suggerimenti
che per mezzo di gestualità corrette, adattamento all’ambiente,
impiego di ausili, ortesi, splint, consentono l’utilizzo delle
articolazioni nelle attività quotidiane, senza arrecare ulteriori
danni alle strutture articolari compromesse).
Lo splint è una struttura di contenimento che allinea, sostiene,
stabilizza e conferisce maggior benessere alle piccole
articolazioni di mani e polsi.
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
“La gestione del dolore cronico è difficile e deludente ed i
pazienti che lo accusano sono spesso visti come pazienti poco
desiderabili”.
(Randall l. Braddom, Medicina Fisica e Riabilitazione , ed ‘98)
Non esiste alcun esame di laboratorio o radiologico in
grado di rappresentare il dolore. Questo sottolinea
l’importanza di credere ai nostri pazienti.
IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE
Tutti gli operatori del servizio partecipano alla realizzazione del progetto
riabilitativo e sono coinvolti nel controllo dei sintomi dolorosi del paziente
il fisiatra (prima visita, controlli, durante le sedute di mesoterapia)
il fisioterapista (rieducazione motoria, tecniche antalgiche..)
l’infermiere (applicazione di terapia strumentale)
la logopedista (segnalazione di dolore, valutazione delle funzioni cognitive)
necessario e auspicabile un approccio Multidisciplinare
per il trattamento riabilitativo di ogni paziente.
***
L’ESERCIZIO ATTIVO
E’ un momento terapeutico essenziale nella gestione della malattia.
Il paziente deve svolgere un ruolo attivo, al di fuori dell’ambiente
riabilitativo, impegnandosi a svolgere con regolarità esercizi adeguati per
intensità, frequenza e durata, in relazione allo stadio della malattia.
Il Piano Nazionale della Prevenzione (2010-2012) ha valorizzato il
ruolo dell’attività fisica nel promuovere non solo il benessere
nelle persone sane, ma anche l’azione fondamentale di contrasto
nel determinismo della cronicità e disabilità, rappresentando in
questo un logico e fisiologico proseguimento della riabilitazione.
L’ESERCIZIO ATTIVO
Il processo riabilitativo, infatti, con i suoi interventi terapeutici
riveste un ruolo indispensabile ed insostituibile fino a quando è
presente nel paziente un possibile cambiamento attivo della
funzione;
oltre tale limite è, però, necessario pensare ad un
adeguamento dello stile di vita della persona con disabilità,
analogamente a quanto avviene per persone con disturbi cronici.
Nelle malattie croniche la sedentarietà diventa il minimo
comune denominatore che determina e accelera il processo
di disabilità.
L'AFA (ATTIVITÀ FISICA ADATTATA),
per il duplice ruolo svolto nel combattere l'ipomobilità e favorire la
socializzazione, appare come un valido presidio in grado non solo di
interrompere tale circolo vizioso, ma di crearne uno virtuoso.
L'AFA non è attività riabilitativa, ma di mantenimento e
prevenzione, finalizzata a facilitare l'acquisizione di stili di vita
utili a mantenere la migliore autonomia e qualità di vita possibile.
benefici da AFA svolta con regolarità:
miglioramento del cammino, della resistenza allo sforzo,
minori difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie
per l'autonomia in ambito domestico e fuori casa;
migliora il tono dell’umore, la motivazione, le relazioni sociali e familiari
AFA
Poiché i programmi AFA non rientrano nelle prestazioni sanitarie
riconosciute dal DPCM 29 novembre 2001, il costo non è attribuibile al SSN
Le AFA si configurano sostanzialmente come attività motorie di gruppo;
(gruppi ristretti ed omogenei) e il criterio di aggregazione può basarsi sul
profilo funzionale degli utenti.
Altra caratteristica di tali programmi, trattandosi di attività di
mantenimento, è di essere il più possibile continuativi nel tempo.
Nordik walking
Consiste nel camminare secondo una tecnica ben definita, con due bastoni
creati per questa attività, è semplice da apprendere, poco costoso, facilmente
praticabile con utilizzo di circa il 90% della muscolatura del corpo, senza
sollecitare in modo eccessivo le articolazioni dell’anca, ginocchio e TT,
coinvolgendo la muscolatura degli arti superiori.
STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013,
AMBULATORIO IVREA
VISITE
VISITA FISIATRICA
2697
VIS CONTROLLO FKT
(ANAMN. E VALUT.
BREVE)
854
VISITA FKT DOMICILIARE 40
Totale visite
3591
STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013,
AMBULATORIO IVREA
TERAPIE STRUMENTALI
MAGNETOTERAPIA
3967
ULTRASUONOTERAPIA
4616
ELETTRO TENS
2300
LASERTERAPIA
ANTALGICA
2106
TOTALE
12989
STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO
IVREA
ALTRI INTERVENTI RIABILITATIVI
MESOTERAPIA
202
BENDAGGIO FUNZIONALE 871
/ BENDAGGIO ADESIVO
ELASTICO KINESIOTAPING
MASSOTERAPIA PER
LINFODRENAGGIO
totale
397
1470
STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO IVREA
RIEDUCAZIONE MOTORIA
R.MAG DIS 60 (Neuro)
R.MAG.DIS 60 (Ort.Compl.)
RIED.DISTURBI MOTORI E
SENSIT A MINORE
DISABILITA
RIED MOT SEGM.STRUM
(ISOCINESI) + elettrostim
mm
R.MOT.Gruppo (Colonna)
R.MOT.Gruppo(AASup
+AAII
R.MAG DIS 60 (NEURO)
DOMICILIARE
totale
1117
39
5631
90 + 61+
582
927+1249
1322
11018