Ipertensione arteriosa in età
pediatrica: prevenzione diagnosi e
trattamento
Simonetta Genovesi
Clinica Nefrologica AO S. Gerardo, Monza
Università degli Studi degli Studi di Milano-Bicocca
L’ipertensione arteriosa nel bambino è un concetto statistico
Classe pressoria
Percentile della pressione sistolica e/o diastolica
Normale
< 90°
Normale alta
> 90° e < 95°
> 120/80 mmHg, indipendentemente dal valore del
90° percentile negli adolescenti
Ipertensione stadio 1 > 95° e < 99° + 5 mmHg
Ipertensione stadio 2 > 99° + 5 mmHg
The Fourth Report in the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents
(Pediatrics 2004, 114:555-576).
La diagnosi viene posta utilizzando la media di almeno
tre misurazioni in momenti diversi
studio
Età
Anno
N
PAS
PAD
Adrouguè et al. (Minneapolis)
10-15
1986-87
19.542
1° set
2° set
2.7%
0.8%
1° set
2° set
2.0%
0.4%
Jafar et al. (Pakistan)
5-14
1990-94
5.641
M
F
8.7%
6.2%
M
F
9.6%
3.2%
Paradis et al. (Canada)
9
13
16
1999
3.589
Sorof et al. (Houston)
12-16
2000-01
2.460
Sorof et al. (Houston)
13+1.7
2002
5.102
NA
NA
1° set 19.4%
2° set 9.5%
3° set 4.5%
Genovesi et al. (Milano)
6-11
2003-04
2.416
NA
NA
1° set
2° set
Falkner et al. (Delaware)
2-19
2002
18.618
6%
2%
Chiolero et al. (Seychelles)
5-16
2002-04
15.612
7%
13%
17%
1° set
2° set
M
F
16%
11%
6.1%
6.0%
PAS e/o PAD
NA
NA
M
F
13.8%
8.7%
0%
0%
0%
1° set
2° set
M
F
7%
13%
17%
2%
1%
5.1%
6.9%
1° set 16.8%
2° set 11.5%
8.8%
4.2%
7.2%
M
F
A.Chiolero, Pediatrics
2007;119;544-553
9.1%
10.1%
Tracking of BP from childood to adulthood : base-line age
Chen, Circulation,2008
LVH : 41%
cIMT : 28%
Sorof,Pediatrics, 2003
Sorof, Pediatrics,2003
Richey, J Pediatrics, 2008
Lande,J Pediatrics,2008
Genovesi, Hypertension, 2008
L’ipertensione arteriosa nel bambino è un concetto statistico
Classe pressoria
Percentile della pressione sistolica e/o diastolica
Normale
< 90°
Normale alta
> 90° e < 95°
> 120/80 mmHg, indipendentemente dal valore del
90° percentile negli adolescenti
Ipertensione stadio 1 > 95° e < 99° + 5 mmHg
Ipertensione stadio 2 > 99° + 5 mmHg
The Fourth Report in the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents
(Pediatrics 2004, 114:555-576).
La diagnosi viene posta utilizzando la media di almeno
tre misurazioni in momenti diversi
Tecnica di rilevazione (1)
• Fare sedere il bambino tranquillo,
appoggiato a uno schienale,con il braccio
destro appoggiato ad un supporto rigido.
• Posizionare il bracciale all’altezza del
cuore.
• Scegliere un bracciale di dimensioni
adatte (altezza circa il 40% della
circonferenza del braccio).
• Posizionare lo stetoscopio nella fossa
cubitale, sopra la pulsazione dell’arteria
brachiale.
Tecnica di rilevazione (2)
• Gonfiare il bracciale fino a un valore
maggiore di 20-30 mm Hg della
pressione sistolica.
• Sgonfiare alla velocità di 2-3 mm Hg
al secondo.
• La comparsa del primo tono
corrisponde alla P.A. sistolica.
• La scomparsa dei toni corrisponde
alla P.A. diastolica
Dimensioni bracciale
Strumenti per la misurazione della pressione
arteriosa
Sfigmomanometri a
mercurio
Proscritti per motivi di sanità pubblica. Ammessi
come gold standard e per studi scientifici
Sfigmomanometri
aneroidi
Precisi ma “fragili”.Necessitano di taratura almeno
ogni 6 mesi vs gold standard
Sfigmomanometri
oscillometrici
Algoritmi non validati nel bambino. La diagnosi
necessita conferma con un metodo ascultatorio
Monitoraggio
pressorio delle 24
ore (ABPM)
Non diagnostico per mancanza di sufficienti valori di
riferimento. Utile per identificazione di ipertensione
da “camice bianco”, ipertensione “mascherata”,
presenza della fisiologica escursione pressoria
nictemerale, monitoraggio terapia.
Automonitoraggio
domiciliare
Non diagnostico per mancanza di sufficienti valori di
riferimento. Utile per responsabilizzare il paziente e
per identificazione ipertensione da “camice bianco”.
Valori di normalità proposti per ABPM
Fattori di rischio per ipertensione
arteriosa nel bambino
•
•
•
•
•
•
Familiarità per ipertensione essenziale
Basso peso alla nascita
Sovrappeso e obesità
Sedentarietà
Fumo attivo e passivo
Sostanze ipertensivanti (sale, farmaci,
alcool, liquirizia, sostanze stupefacenti)
A tutti i bambini a partire dai 3 anni di età deve essere
misurata la P.A. in occasione delle visita di controllo annuali
Prevalenza di ipertensione per classe ponderale
N 4177
5-11 aa.
F 48% M 52%
Genovesi, J Hypertension,2008
Systolic BP
Diastolic BP
RELATIONSHIP BETWEEN SBP (DBP) ABSOLUTE VALUES AND
W Z-SCORES IN EACH WEIGHT CLASS
Variable
Systolic BP
(95% CI)
- NW
- OW
- OB
Diastolic BP
P
(95% CI)
P
BMI z-score
2.07 (1.70, 2.44)
<0.001
1.31 (1.05, 1.57)
<0.001
W z-score
1.61 (1.31, 1.91)
<0.001
0.88 (0.67, 1.09)
<0.001
<0.001
0.90 (0.68, 1.12)
<0.001
WtHr z-score
1.85 (1.53, 2.16)
Genovesi, J Hypertension,2008
Srinivasan,Hypertension,2006
Srinivasan,Hypertension,2006
Genovesi, J Hypertension, 2012
<90°p
misurazione PA
misurazioni ripetute
normotensione
controlli annuali
>90°p
<90°p
90°- 95°p
>95°p
normotensione
(ipertensione transitoria)
pressione
normale alta
ipertensione
follow up
follow up
valutazione per
etiologia e danno
d’organo
PAS e/o PAD >95° e < 99° p.
(ipertensione sostenuta)
PAS e/o PAD >99° p.
(ipertensione sostenuta)
esami per escludere
ipertensione secondaria
nella norma
alterati
centro di secondo livello
per inquadramento
diagnostico/terapeutico
terapia
dietetico-comportamentale
miglioramento
mancato miglioramento
forme primitive
terapia
dietetico-comportamentale
eventuale terapia
farmacologica
forme secondarie
terapia specifica
Follow up
Follow up
Follow up
Principali forme di ipertensione secondaria nel
bambino
Nefropatia cronica
Ipertensione nefrovascolare
Coartazione aortica
Iperaldosteronismo primario
Sindrome di Cushing
Sindrome adreno-genitale
Ipertiroidismo
Feocromocitoma
Forme iatrogene
Forme genetiche
Diagnosi differenziale tra forme primitive e
secondarie di ipertensione arteriosa nel
bambino
Forme primitive
Forme secondarie
Esordio
Più frequente nella seconda
infanzia
Spesso precoce
Riscontro
Casuale alle visite di controllo
annuali
Spesso la patologia di base è già
nota
Valori di pressione arteriosa
Moderatamente elevati
Spesso marcatamente elevati
Sintomatologia associata
Nessuna
Della specifica patologia
Anamnesi familiare
Spesso positiva per ipertensione
essenziale
Alcune forme possono essere
familiari
Eccesso ponderale
Spesso presente
Non frequente
Polsi femorali
Presenti
Ridotti o assenti in coartazione
aortica
Differenza valori di pressione tra
arti superiori e inferiori
Non presente
Presente in coartazione aortica
Potassiemia, sodiemia,
creatininemia, esame urine, ormoni
tiroidei
Normali
Alterati in specifiche patologie
Ecocardiografia
Normale (può essere presente IVS)
Diagnostica in coartazione aortica
(può essere presente IVS)
Terapia
dietetico-comportamentale
• Diminuzione dell’eccesso ponderale se
presente
• Diminuzione dell’apporto di sodio con la
dieta
• Aumento dell’attività fisica e riduzione delle
ore di sedentarietà
Ruolo del Pediatra di Famiglia
• Anamnesi familiare per ipertensioni primitive e secondarie
• Rilevare e interpretare correttamente i valori di pressione
arteriosa in occasione delle visite di controllo a partire dai
tre anni di età
• Ripetere le rilevazioni in più controlli in caso di valori
elevati
• Diagnosi differenziale tra forme primitive e secondarie
• Inviare a centri di secondo livello i casi secondari o le
forme particolarmente sostenute
• Terapia dietetico-comportamentale nella forme primitive in
particolare se associate a eccesso ponderale
• Inviare a centri di secondo livello i casi non responsivi
• Follow up in collaborazione con i centri di secondo livello
Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione,
diagnosi e trattamento. Raccomandazioni congiunte
della Società Italiana di Pediatria e della Società
Italiana della Ipertensione Arteriosa
Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria
Amedeo Spagnolo, Amalia Maria Ambruzzi, Mario Bianchetti, Marco Giussani,
Silvio Maringhini, Maria Chiara Matteucci, Ettore Menghetti, Patrizia Salice,
Loredana Simionato, Mirella Strambi, Raffaele Virdis, Simonetta Genovesi
Redattori: Amedeo Spagnolo, Marco Giussani, Simonetta Genovesi
Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa
(SIIA), Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), Società Italiana di
Nefrologia Pediatrica (SINP), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche
(SICuPP)