INDICAZIONI E
CONTROINDICAZIONI
ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING
Dr. Francesco Mastroeni
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
Preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei
“neurovascular bundles” (NVBs)
I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della
capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti
della porzione laterale della fascia pelvica costituiti
dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica.
I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1,5mm
a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello
dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere
meticolosa.
“ IF NEITHER NEUROVASCULAR
BUNDLE IS PRESERVED, THE
CHANGE FOR POTENCY POST
PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY
ZERO”
WALSH
NERVE SPARING
SURGERY
CANCER
CONTROL
LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO
DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO
POSTOPERATORIO
INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING
•
•
•
•
•
PAZIENTE IDEALE
Deve presentare una regolare funzione
erettile documentata preoperatoriamente
Motivato alla preservazione della
funzionalità erettile
Neoplasia deve essere monolaterale
Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con
basso Gleason score
Apice indenne
Representative potency rates after radical
retropubic prostatectomy
Study
Potency Rates (%)
Jonler 1994
11
Ritchie 1989
12
Brendler 2000
18
Pedersen 1993
19
Leandri 1992
56
Catalona 1999
68% bil. 47% unil.
Drago 1992
66
Chang 2001
66
Quinlan 1991
68
Walsh 2001
71
Scardino et al. AUA 2000
PREOPERATIVE
POTENCY
PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF
ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS
Age< 60 Age 60.1-65
Age> 65
Full erection
69
49
42
Full erection,
recently diminished
54
36
30
Partial erection
40
25
21
Erectile dysfunction after radical prostatectomy:
Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile function
Mulhallall J.P. Hotaling et al.
J.Urol. March 2002
Montorsi et al. J.Urol.1997
Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per
3 volte la settimana per 2 mesi.
67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo
sottoposto a FIC postoperatoria
20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativa
L’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla
ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine
di evitare la fibrosi degli stessi
• Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002
Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi
cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento
dell’omeostasi peniena
NERVE
SPARING
CAVERMAP
Il Cavermap è costituito da una complessa
strumentazione che presenta la duplice
funzione di “nerve stimulator” e di
“tumescence monitoring”.
Il razionale del Cavermap è di:
• individuare con maggiore facilità i NVBs e
dunque preservarli
• individuare dopo la resezione dei NVBs i
monconi distali e vascolari nel caso di
interposizione di grafts di nervo surale
Efficacy of first-generation Cavermap to verify location
of cavernous nerves during radical prostatectomy: a
multi-istitutional evaluation by experienced surgeons
Walsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS
• 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59)
• 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i pazienti presentavano un Gleason
score di 6
• PSA inferiore a 10 ng/ml
• 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale
• 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale
• 87,8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP
prima della rimozione della prostata
• Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti
• LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP):
- SENSIBILITA’ = 87,8%
- SPECIFICITA’ = 54%
UROLOGY 2001
Intraoperative nerve stimulation predicts
postoperative potency
Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr
• 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72)
• 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz. (T2a), 7 pz (T2b)
• 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score 5-6), 10 pz. (Gleason score
7), 2 pz. (Gleason score 8-10)
• PSA medio 8.4 (range 1.8-47)
• 41 pz. nerve sparing bilaterale
• 22 pz. nerve sparing monolaterale
• 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima
della rimozione della prostata
• Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti
UROLOGY 2001
Does epidural anaesthesia affect intraoperative
nerve stimulation during radical prostatectomy?
Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R.
Pazienti che hanno ricevuto una anestesia
epidurale
prima della stimolazione con
CAVERMAP hanno presentato una riduzione
significativa nella risposta alla stimolazione
nervosa (p<0.0001). Tale evento non si è
verificato nei pazienti prima trattati con
CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia
epidurale.
J.UROL. 2002
NERVE
SPARING
CAVERMAP
SURAL NERVE
GRAFT
SURAL NERVE GRAFT
PAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile
preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale
neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie
CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze
dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore
cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione
di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione)
TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria
l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato
postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device)
RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i
risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6-12 mesi
fino a 18-24 mesi
(SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE
(IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION
Scardino Urology 2001
NERVE GRAFT
Cavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats
Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C.
• Interposizione del nervo genitofemorale
Risultati
4 mesi di follow-up
• 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi
sottoposti ad interposizione di grafts con n.genitofemorale
• 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts
• 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione
chirurgica dei nervi
J.Urol. 1991
SURAL NERVE GRAFT
• Escissione dall’arto inferiore destro
• 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e
successiva incisione per rimozione
• Identificazione della vena safena e suo dislocamento con
visualizzazione del nervo surale
• Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale
• 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting
bilateralmente
• Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti e ricostituiti
in parallelo per aumentare il diametro
• Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione
mediante CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi
sezionati
Canto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am 2001
Minimally invasive technique for sural nerve
harvesting: techincal description and follow-up
Kim E.D., Seo J.T.
• 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del
nervo surale attraverso “tendon stripper”
• Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al
malleolo
• Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml
• Tempo di esecuzione di 15 minuti
• Nessuna infezione riportata
• 100% di sensibilità alla gamba
• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo
UROLOGY 2001
Bilateral nerve graft during radical retropubic
prostatectomy: extended follow-up
Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter Scardino.
• 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni
• Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto
autologo del nervo surale
• Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni
intracavernose o MUSE per 8 settimane
• Valutazione con International Index of Erectil Function
(IIEF) a 3-6-12-18 mesi
• Follow-up valutabile su 23 paz.
• Risultati dopo 18 mesi
• 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile
spontanea
• 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40-60%).
• 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil.
UROLOGY 2001
•
CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’