INDICAZIONI E
CONTROINDICAZIONI
ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING
Dr. Francesco Mastroeni
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
Preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei
“neurovascular bundles” (NVBs)
I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della
capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti
della porzione laterale della fascia pelvica costituiti
dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica.
I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1,5mm
a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello
dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere
meticolosa.
“ IF NEITHER NEUROVASCULAR
BUNDLE IS PRESERVED, THE
CHANGE FOR POTENCY POST
PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY
ZERO”
WALSH
NERVE SPARING
SURGERY
CANCER
CONTROL
LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO
DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO
POSTOPERATORIO
INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING
•
•
•
•
•
PAZIENTE IDEALE
Deve presentare una regolare funzione
erettile documentata preoperatoriamente
Motivato alla preservazione della
funzionalità erettile
Neoplasia deve essere monolaterale
Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con
basso Gleason score
Apice indenne
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale alla
biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
I Pz. non sono candidati
alla chirurgia nerve
sparing, rimane anche in
discussione l’esecuzione
della prostatectomia
radicale
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
La presenza di un nodulo palpabile
all’apice è spesso indicativo di
estensione extracapsulare della
neoplasia. Stamey T.A., Villers A.A.,
McNeal J.E., et al
La percentuale di margini positivi
a livello dell’apice è correlata al
volume del tumore. Lepor, Partin ,
Stamey
Recidiva nel 30% dei casi
Epstein , Walsh
Margini positivi a livello dell’apice
nell’11-46% dei casi
Catalona, Smith
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
Lepor : J.Urol 2001
95 Pz. con k confinato sottoposti
dopo asportazione della
prostata a biopsia di 2-3 mm
ant. e post. dei margini a
livello dell’apice con esame al
criostato
Risultati:
• 26% margini positivi di cui il
64% presentavano una
lesione dell’apice
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
Valori di PSA elevato
associato ad un alto
grado depongono per
un rischio elevato di
recidiva e di
metastatizzazione
Sokoloff : Urol Clin North Am
2001
Partin: Urol Clin North Am 2001
Penson: J.Urol 2002
Catalona: J Urol 1998
Scardino: JAMA 1996
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
ASSOLUTE
Malattia localmente
avanzata (T3c)
Palpazione positiva
all’apice
Gleason grade 5
PSA > 20 ng/ml
Impotenza preoperatoria
•
La nerve sparing non va
eseguita solo se è presente
un
deficit
erettile
completo, se il deficit è
parziale
è
utile
la
preservazione dei NVBs al
fine di una terapia medica
post prostatectomia
Khoundary: Urology 1997
Possibile associazione contemporanea
di impianto protesico
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
• Processi infiammatori
• Esiti della biopsia prostatica
• La presenza di aderenze può
essere un indice predittivo di
potenziale sconfinamento della
neoplasia
Lepor: J Urol 2001
• Necessaria esecuzione di biopsia
intraoperatoria con esame
istologico al criostato, se positivo
escissione dei NVBs
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale alla
biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
AUA Commentary: Prostate-specific
antigen best practice policy. Oncology
2000
L’esplorazione rettale sottostadia
le neoplasie organoconfinate
Partin: J Urol 1993
601 Pz. sottoposti a PRR
565 T2c
52%
malattia organo
36 T3c
19% confinata
Epstein e Soloway
La nervesparing non incide sui margini
positivi
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
Partin Urol. Clin. North. Am. 2001
PSA è correlato con lo stadio patologico
della malattia e la percentuale di
m.organoconfinata diminuisce con
l’incremento dei livelli di PSA
preoperatorio
PSA <4 ng/ml: 75% m. organoconfinata
Partin: J Urol 1993
Malattia organoconfinata
PSA < 10 ng/ml: 70-80 %
PSA > 10 ng/ml: 35-40 %
PSA > 50 ng/ml: 15-20 %
Sanwick: Urology 1998
NOMOGRAMMI:
PARTIN 2001
AURO Cooperative Group 1997
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
Il Gleason grade 4 in più del 50 % del
tessuto prostatico biopsiato ha un
carattere prognostico negativo per
sconfinamento extracapsulare
Partin: Urol Clin North Am 2001
Grado della neoplasia viene sottostimato
nell’esame bioptico nel 30% dei casi e
sovrastimato nel 5-10 %
Gleason score 6:
24% rischio di penetrazione extracapsulare
29% rischio di margini positivi
Gleason score 7:
62% rischio di penetrazione extracapsulare
48% rischio di margini positivi
Gleason score 8-10:
85% rischio di penetrazione extracapsulare
59% rischio di margini positivi
PROBABILITY OF EXTRACAPSULAR DISEASE
AURO Cooperative Group 1997
PREOPERATIVE
CLINICAL
GLEASON GRADE
STAGE
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4-5
cT1-2
cT3
cT1-2
cT3
cT1-2
cT3
cT1-2
cT3
PSA
0-4
16,7
68,9
19,4
71,3
30,2
81,7
47,6
90,4
4-10
29,5
81,2
31,9
82,9
45,8
89,7
63,9
94,8
10-20
35,7
85,1
38,3
86,5
52,8
92,0
70,1
96,0
>20
43,2
88,7
46,0
89,8
60,5
94,1
76,3
97,1
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
• L’invasione perineurale è
correlata fortemente alla
penetrazione capsulare nel
corrispettivo istologico dopo
PRR (porzione posterolaterale)
Holmes, Walsh: Urology 1999
Vargas: Am J Clin Pathol 1999
• 17,5 % rischio di margini positivi
quando viene eseguita una nerve
sparing in presenza di invasione
perineurale
De la Taille: Urology 1999
• 24 % rischio di margini positivi
quando viene eseguita una nerve
sparing in presenza di invasione
perineurale
INVASIONE CARCINOMATOSA PERINEURALE
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
• Il volume del tumore è correlato con
l’estensione extracapsulare e puo’
essere determinato in base al:
numero di prelievi positivi durante la
biopsia, al PSA ed alla TRUS Partin
2001
Scardino: Int J Urol 1998
• Maggiore è il numero di campioni
positivi nella biopsia, superiore è il grado
di aggressività della neoplasia e quindi di
estensione extracapsulare
Graefen: J Urol 2001
• 83% di Pz. Con 3 o più campioni positivi
nello stesso lobo presentano malattia
extracapsulare
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
RELATIVE
Difficoltà
intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs
E.R. positiva (T2c)
PSA tra 10 e 20 ng/ml
Gleason grade 4
Invasione perineurale
alla biopsia
3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a
sestante
“ LIMITED CANCER”
• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un
singolo frammento della biopsia
(sestante) che non risulti superiore a
3mm di lunghezza con PSA density
inferiore a 0,15
• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un
due frammenti della biopsia (sestante)
che coinvolga meno del 50% della
lunghezza del frustolo con PSA density
inferiore a 0,10
Epstein J.I., Walsh P.C.Carmichael M. et al.
JAMA 1994
Representative potency rates after radical
retropubic prostatectomy
Study
Potency Rates (%)
Jonler 1994
11
Ritchie 1989
12
Brendler 2000
18
Pedersen 1993
19
Leandri 1992
56
Catalona 1999
68% bil. 47% unil.
Drago 1992
66
Chang 2001
66
Quinlan 1991
68
Walsh 2001
71
Scardino et al. AUA 2000
PREOPERATIVE
POTENCY
PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF
ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS
Age< 60 Age 60.1-65
Age> 65
Full erection
69
49
42
Full erection,
recently diminished
54
36
30
Partial erection
40
25
21
Erectile dysfunction after radical prostatectomy:
Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile function
Mulhallall J.P. Hotaling et a.
J.Urol. March 2002
• 96 Pz. Età media 54aa. ( range 42-66)
• 29 pz.(30%) pT1N0M0,67 (70%) pT2N0M0
• Gleason score da 6 a 7
• PSA inferiore a 10 ng/ml
Valutazione preoperatoria dei fattori di rischio vascolare (ipercolesterolemia,
diabete, ipertensione, fumo, coronaropatie e valutazione con
cavernosometria e ecocolordoppler penieno
Valutazione postoperatoria con cavernosometria ed ecodoppler A 4-8-12
mesi.
RISULTATI
La ripresa della funzionalità erettile post-PRR non è correlata al numero di
fattori di rschio (p=0.09) ed al grado di insufficienza arteriosa unilaterale
o bilaterale preoperatoria (p=0.16)
Prognosi peggiore in caso di fuga venosa preoperatoria
Terapia iniettiva intracavernosa postoperatoria
Erectile dysfunction after radical prostatectomy:
Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile function
Mulhallall J.P. Hotaling et al.
J.Urol. March 2002
Montorsi et al. J.Urol.1997
Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per
3 volte la settimana per 2 mesi.
67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo
sottoposto a FIC postoperatoria
20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativa
L’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla
ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine
di evitare la fibrosi degli stessi
• Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002
Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi
cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento
dell’omeostasi peniena
NERVE
SPARING
CAVERMAP
Il Cavermap è costituito da una complessa
strumentazione che presenta la duplice
funzione di “nerve stimulator” e di
“tumescence monitoring”.
Il razionale del Cavermap è di:
• individuare con maggiore facilità i NVBs e
dunque preservarli
• individuare dopo la resezione dei NVBs i
monconi distali e vascolari nel caso di
interposizione di grafts di nervo surale
Efficacy of first-generation Cavermap to verify location
of cavernous nerves during radical prostatectomy: a
multi-istitutional evaluation by experienced surgeons
Walsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS
• 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59)
• 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i pazienti presentavano un Gleason
score di 6
• PSA inferiore a 10 ng/ml
• 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale
• 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale
• 87,8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP
prima della rimozione della prostata
• Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti
• LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP):
- SENSIBILITA’ = 87,8%
- SPECIFICITA’ = 54%
UROLOGY 2001
Intraoperative nerve stimulation predicts
postoperative potency
Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr
• 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72)
• 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz. (T2a), 7 pz (T2b)
• 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score 5-6), 10 pz. (Gleason score
7), 2 pz. (Gleason score 8-10)
• PSA medio 8.4 (range 1.8-47)
• 41 pz. nerve sparing bilaterale
• 22 pz. nerve sparing monolaterale
• 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima
della rimozione della prostata
• Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti
UROLOGY 2001
Does epidural anaesthesia affect intraoperative
nerve stimulation during radical prostatectomy?
Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R.
Pazienti che hanno ricevuto una anestesia
epidurale
prima della stimolazione con
CAVERMAP hanno presentato una riduzione
significativa nella risposta alla stimolazione
nervosa (p<0.0001). Tale evento non si è
verificato nei pazienti prima trattati con
CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia
epidurale.
J.UROL. 2002
NERVE
SPARING
CAVERMAP
SURAL NERVE
GRAFT
SURAL NERVE GRAFT
PAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile
preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale
neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie
CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze
dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore
cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione
di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione)
TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria
l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato
postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device)
RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i
risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6-12 mesi
fino a 18-24 mesi
(SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE
(IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION
Scardino Urology 2001
NERVE GRAFT
Cavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats
Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C.
• Interposizione del nervo genitofemorale
Risultati
4 mesi di follow-up
• 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi
sottoposti ad interposizione di grafts con n.genitofemorale
• 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts
• 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione
chirurgica dei nervi
J.Urol. 1991
SURAL NERVE GRAFT
• Escissione dall’arto inferiore destro
• 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e
successiva incisione per rimozione
• Identificazione della vena safena e suo dislocamento con
visualizzazione del nervo surale
• Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale
• 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting
bilateralmente
• Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti e ricostituiti
in parallelo per aumentare il diametro
• Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione
mediante CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi
sezionati
Canto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am 2001
Minimally invasive technique for sural nerve
harvesting: techincal description and follow-up
Kim E.D., Seo J.T.
• 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del
nervo surale attraverso “tendon stripper”
• Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al
malleolo
• Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml
• Tempo di esecuzione di 15 minuti
• Nessuna infezione riportata
• 100% di sensibilità alla gamba
• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo
UROLOGY 2001
Bilateral nerve graft during radical retropubic
prostatectomy: extended follow-up
Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter Scardino.
• 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni
• Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto
autologo del nervo surale
• Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni
intracavernose o MUSE per 8 settimane
• Valutazione con International Index of Erectil Function
(IIEF) a 3-6-12-18 mesi
• Follow-up valutabile su 23 paz.
• Risultati dopo 18 mesi
• 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile
spontanea
• 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40-60%).
• 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil.
UROLOGY 2001
•
CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’