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Capitolo 4 • Semeiotica | 251
SEMEIOTICA
Maria Mottes
Centro Ortottico dell’Unità Operativa di Oftalmologia Universitaria
Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna
Misurazione
dell’angolo
di strabismo
Introduzione
La misurazione della deviazione, comunemente
detta angolo di strabismo, viene effettuata in posizione primaria e nelle nove posizioni diagnostiche di sguardo. Quando si vuole misurare l’angolo di strabismo in posizione primaria, il paziente
viene invitato a fissare uno stimolo che si trova
di fronte a lui, sia per lontano (5-6 metri e oltre)
che per vicino (33 cm). In quest’ultimo caso, oltre a misurare l’eventuale deviazione strabica, si
può valutare se vi sia un rapporto alterato della
convergenza accomodativa rispetto all’accomodazione (rapporto CA/A).
Quando si procede alla misurazione della deviazione strabica nelle restanti 8 posizioni di sguardo, il paziente è invitato a guardare uno stimolo
opportunamente diretto dall’esaminatore. Ciò
consente di valutare disfunzioni verticali o forme
paretiche.
I difetti di refrazione e la loro correzione ottica influenzano l’angolo di strabismo attraverso il meccanismo dell’accomodazione. L’entità
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dell’angolo di strabismo è pertanto influenzata dalla correzione ottica del difetto refrattivo eventualmente presente. Normalmente, la
misurazione esatta di un angolo va effettuata
con la correzione totale del difetto refrattivo. Il
paziente strabico ipermetrope che non porti la
correzione ottica adeguata, utilizzerà l’accomodazione e con essa la convergenza accomodativa, anche per la visione per lontano. Questo fa sì
che l’angolo di strabismo misurato senza la correzione ottica, risulti diverso da quello misurato
indossando la correzione adeguata. Nello specifico, nel caso di uno strabismo convergente,
la correzione del difetto ipermetropico ridurrà
l’angolo di strabismo ed il contrario avverrà per
lo strabismo divergente. Nel caso di un paziente
strabico miope, la correzione ottica totale aumenterà l’angolo di strabismo nel caso di un’esotropia e lo ridurrà nel caso di una exotropia. La
valutazione dell’angolo va, quindi, eseguita con
e senza correzione ottica, allo scopo di valutare
l’influenza del fattore accomodativo.
Una volta che con un veloce cover test monoculare si siano constatate l’esistenza di una deviazione, la sua direzione e le sue caratteristiche,
l’angolo di strabismo verrà misurato in posizione
primaria per lontano e vicino, con e senza correzione.
La valutazione corretta dell’entità della deviazione strabica condiziona la scelta sia del trattamento ortottico che dell’eventuale intervento
chirurgico. Qualsiasi metodo di misura perturba
l’input sensoriale e quindi può di fatto falsare la
quantificazione dell’angolo16. In realtà, nella valutazione globale del paziente strabico, è opportuno conoscere le due condizioni estreme, quella
in condizioni naturali e quella che si ottiene con
la massima dissociazione.
Per valutare l’entità della deviazione in condizioni naturali, è opportuno osservare il paziente
nella situazione meno dissociante possibile, utilizzando dapprima i metodi che più si avvicinano
alle condizioni consuete di visione. In seguito si
utilizzeranno quelli più dissocianti, che mettono
in evidenza quella quota di deviazione non sempre presente nella vita corrente. Ciò è, ad esempio, molto importante nella valutazione delle
exodeviazioni che in condizioni naturali sono di
solito più o meno parzialmente mascherate dalla
convergenza fusionale.
Il parallelismo instabile degli assi visivi o l’angolo minimo di strabismo possono, quindi, essere messi in evidenza con i metodi che meno
alterano l’input sensoriale; l’angolo massimo di
strabismo con quelli che eliminano ogni stimolo
fusionale.
La misurazione dell’angolo di strabismo può essere valutata in vari modi e con tecniche diverse.
Tra i metodi oggettivi di misurazione della deviazione, tratteremo del cover test con i prismi, della misurazione al sinottoforo e della valutazione
del riflesso luminoso corneale. Tra quelli soggettivi, analizzeremo test basati sul principio della
diplopia come il test del vetro rosso alla croce di
Maddox e test aploscopici come il coordimetro di
Hess-Lancaster e il cilindro di Maddox.
Cover test con prismi
Il Cover Test (CT) rappresenta il metodo più
impiegato per valutare l’esistenza o meno di una
deviazione oculare: distinguiamo il CUT (o Cover
Test Monoculare) e il CT alternato.
Nel primo si occluderà con uno schermo (paletta o mano) uno dei due occhi per qualche
secondo, per poi scoprirlo riconsentendo una
visione binoculare. La manovra va poi ripetuta
alcune volte prima su un occhio poi sull’altro: in
tal modo metteremo in evidenza una deviazione
latente, intermittente o manifesta. Inoltre con
questa manovra si potrà osservare anche quale è l’occhio dominante o fissante, oppure se lo
strabismo è alternante1. Il paziente per vicino
deve fissare una piccola immagine che funga da
stimolo accomodativo e non uno stimolo luminoso8: la differenza dell’angolo di strabismo misurata con e senza correzione ottica ci informa se
la deviazione orizzontale è influenzata dall’accomodazione.
Il cover test alternato deve sempre seguire il
CT monoculare per non rendere manifesta una
deviazione latente controllata da una debole fusione. Si esegue coprendo prima un occhio e poi
l’altro, senza permettere al paziente alcun momento di binocularità.
Capitolo 4 • Semeiotica | Nella misurazione per vicino si utilizza la posizione primaria e non quella di lettura13 per non
incorrere nell’errore di falsare l’entità della deviazione per vicino in presenza di una sindrome
alfabetica e scambiare, ad esempio, una sindrome a “V” per uno strabismo con elevato rapporto convergenza accomodativa/accomodazione
(CA/A).
Il cover test con i prismi è il metodo più consigliabile per la misurazione dell’angolo di strabismo in soggetti collaboranti con fissazione
centrale, nei quali il visus dell’occhio deviato sia
sufficiente per prendere la fissazione e non vi sia
una fissazione eccentrica4.
Con questo test si valuta quantitativamente la
deviazione, ricercando il prisma che, anteposto
all’occhio strabico, annulli il movimento di raddrizzamento all’occlusione dell’occhio fissatore.
Per misurare la deviazione si utilizzano le stecche di prismi di Berens (orizzontale e verticale).
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esterna nelle esodeviazioni, interna nelle exodeviazioni, in alto in caso di ipotropia, etc.). Come
regola mnemonica, l’apice del prisma deve essere sempre orientato verso la deviazione oculare.
Il prisma va sempre tenuto parallelo alla deviazione da misurare: quando si misura una deviazione
verticale con il capo inclinato, bisogna mantenere la base del prisma parallela alla palpebra inferiore, in modo che l’asse del prisma coincida con
il meridiano verticale della cornea13.
Lo schermo con cui si esegue l’esame può essere
una paletta o la mano.
Si esegue un cover test alternato, facendo contemporaneamente scorrere davanti all’occhio
deviato una barra di prismi a potere crescente,
fino a quando nell’occhio deviato non si apprezza
più alcun movimento.
A questo punto, se aumentiamo il potere del
prisma, noteremo un movimento in direzione
opposta (“inversione”). Il potere del prisma che
annulla il movimento corrisponde all’entità, in
diottrie prismatiche, dell’angolo di strabismo.
Ciò significa che otticamente lo strabismo è stato compensato e che, con il prisma anteposto,
anche l’occhio deviato ha l’asse visivo allineato
con il punto di fissazione.
Con la stecca di prismi di Berens orizzontale si
misurano angoli fino a 45 diottrie, con quella verticale fino a 25 diottrie. Per angoli superiori si
utilizzano in associazione prismi sciolti di vario
potere (Figura 2).
Le combinazioni di strabismo verticale ed oriz-
Figura 1. Stecche di prismi di Berens
Siccome i prismi deviano la luce che li attraversa verso la base, la base del prisma deve essere
disposta in senso opposto alla deviazione (a base
Figura 2. Stecche di prismi di Berens per valutazione
di deviazioni verticali e orizzontali. Astuccio con prismi
sciolti
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zontale sono frequenti: la misura in questo caso
si effettua utilizzando una barra di prismi orizzontali su un occhio e verticali sull’altro.
Le ciclodeviazioni non possono essere valutate
con questa metodica.
In caso di deviazione incomitante, si deve misurare l’angolo prima fissante un occhio, poi fissante
l’altro per cogliere un’eventuale deviazione secondaria. Ciò è molto importante nella diagnosi
di strabismo incomitante: se, fissante un occhio,
la deviazione è maggiore, quell’occhio è sede del/
dei muscolo/i paralitico/i e la deviazione è detta
secondaria. Nel caso di strabismo paralitico, il cover test con i prismi deve essere effettuato nelle 9
posizioni diagnostiche di sguardo, facendo fissare
un occhio alla volta, per determinare la presenza
o l’assenza di una eventuale incomitanza.
Le posizioni sono: posizione primaria, sguardo a
destra, a sinistra, in alto, in basso, in alto a destra, in alto a sinistra, in basso a destra e in basso
a sinistra.
Non è facile misurare l’angolo in questo modo
con il cover test con i prismi: per agevolare l’esecuzione del test si può invitare il paziente a ruotare, flettere ed estendere il capo mantenendo
fisso il punto di fissazione.
Per effettuare un’analisi del campo di sguardo in
modo più corretto e meno “faticoso” si possono
utilizzare strumenti aploscopici.
I test aploscopici per la misurazione della deviazione oculare utilizzano immagini o mire diverse.
Un’immagine viene presentata all’occhio destro
e una al sinistro. Quando il paziente riesce a sovrapporre queste immagini o mire dissimili, otteniamo la misura della deviazione.
I tests aploscopici più usati sono il sinottoforo e
il test di Hess-Lancaster.
In presenza di cosiddette incomitanze lontanovicino, e cioè di differenze di almeno 10 diottrie prismatiche tra deviazione per vicino e deviazione per lontano, occorre misurare anche il
rapporto CA/A il cui valore normale va da 3 a 5.
Valori superiori a 5 sono considerati alti e caratterizzano esotropie con deviazione per vicino
maggiore di quella per lontano oppure exodeviazioni maggiori per lontano che per vicino. Valori
patologicamente bassi del rapporto CA/A sono
tipici di esodeviazioni maggiori per lontano e di
exodeviazioni maggiori per vicino.
Due sono fondamentalmente i metodi utilizzabili
per misurare il rapporto CA/A con il cover test
e i prismi: il metodo dell’eteroforia e quello del
gradiente.
Con il metodo dell’eteroforia15 occorre conoscere
la distanza interpupillare, la deviazione per lontano e quella per vicino in diottrie prismatiche
misurate con la correzione ottica totale del vizio
refrattivo. Il valore del rapporto CA/A si calcola
dividendo la differenza tra la deviazione per vicino e quella per lontano con la distanza di fissazione per vicino in diottrie (generalmente 3) e
sommando questo valore a quello della distanza
interpupillare espresso in cm. Se, ad esempio, la
deviazione per vicino è +20 PD, quella per lontano +8 PD, la distanza cui viene misurato l’angolo
per vicino è 33 cm (=3 D) e la distanza interpupillare è 6 cm, il rapporto CA/A risulta 10, che
rappresenta un valore molto elevato.
Col metodo del gradiente20, il rapporto CA/A
viene calcolato anziché modificando la distanza
di misurazione della deviazione, modificando il
potere delle lenti. Con questo metodo si valuta
di quanto si modifica la deviazione introducendo
ad esempio una lente sferica di -1.00 D di potere
davanti a ciascun occhio. Il valore del rapporto
CA/A sarà dato dal rapporto della differenza tra
l’angolo misurato con la lente supplementare e
quello misurato senza lente (in diottrie prismatiche) e il potere della lente (in diottrie). Il metodo del gradiente viene agevolmente utilizzato
anche al sinottoforo.
I vantaggi del cover test con i prismi risiedono
principalmente nella praticità del test, nella facilità di esecuzione e nella possibilità di effettuare
contestualmente un test di previsione di diplopia
post-operatoria nei casi chirurgici. Infatti, una
volta corretto l’angolo con i prismi di Berens, si
può chiedere al paziente se vede singolo oppure
doppio. In quest’ultima eventualità, si può anche
misurare soggettivamente a quale entità di angolo corretto la diplopia scompare. Questo può essere utile per una corretta indicazione chirurgica.
I limiti del cover test sono rappresentati dalla necessità che il paziente sia in grado di fissare centralmente con entrambi gli occhi e che garantisca
un minimo di collaborazione. Pertanto, il cover
Capitolo 4 • Semeiotica | 255
test con i prismi non si può utilizzare in caso di
ambliopia profonda di un occhio, fissazione eccentrica e in bambini di età inferiore a 2 anni.
Schermi translucidi della Spielmann
Lo schermo translucido della Spielmann è un occlusore a forma di paletta costruito con un particolare materiale plastico che consente all’esaminatore di osservare la posizione degli occhi sotto
lo schermo21. Il paziente vede una luce diffusa,
senza apprezzamento definito dei contorni.
Ciò permette una valutazione della deviazione
in assenza di fissazione quando si antepongono
gli schermi contemporaneamente davanti ai due
occhi: in assenza di fissazione la deviazione può
persistere, scomparire o diminuire. Se persiste:
essa è anatomica se presente anche in anestesia generale, altrimenti è tonica. Se la deviazione
scompare: è causata dalla fissazione, come accade ad esempio nelle esotropie accomodative. Se
invece la deviazione diminuisce significa che le
due condizioni precedenti coesistono.
Questo test rappresenta un utile complemento
del cover test. È utile per misurare gli angoli variabili, le XT e le DVD/DHD.
Test di Hirschberg
È utile nei soggetti non collaboranti, in bimbi
molto piccoli o in presenza di ambliopia che non
permetta una stabile fissazione.
Si basa sul principio della prima immagine di
Purkinije sulla cornea: la prima immagine compare sulla superficie anteriore della cornea e si
forma all’interfaccia tra la superficie posteriore
della cornea e l’acqueo1. Si fa fissare una luce posta di fronte al paziente, a 33 cm. In genere il riflesso corneale è lievemente spostato nasalmente (angolo K positivo “fisiologico”) (Figura 3).
L’esaminatore, dietro la luce, osserva la posizione
del riflesso luminoso sull’occhio deviato e, tenuto
conto dell’angolo K, valuta di quanti mm questo
riflesso è decentrato rispetto a quello dell’occhio
fissante: un decentramento temporale del riflesso sulla cornea indicherà un’esotropia, uno spo-
Figura 3. Test del riflesso luminoso corneale (Hirschberg). Bambino con epicanto e riflessi corneali simmetrici
(pseudoesotropia)
stamento nasale un’exotropia. Nell’ipertropia il
riflesso è dislocato in basso, nell’ipotropia in alto.
Sono stati dati anche dei criteri per una approssimativa valutazione quantitativa dell’angolo di
strabismo in base al decentramento del riflesso
corneale: ad un decentramento di un millimetro
del riflesso corneale corrisponderebbe una deviazione di circa 7° degli assi visivi12.
In termini pratici, un riflesso luminoso in corrispondenza del margine pupillare indica una
deviazione oculare di 15°, se il riflesso si trova
tra il centro della pupilla e il limbus indica una
deviazione di 30°, mentre quando il riflesso è in
corrispondenza del limbus la deviazione è di 42°45° (Figura 4).
Figura 4. Test del riflesso luminoso corneale (Hirschberg). Il bambino ha decentramento temporale del riflesso dell’occhio destro: esotropia
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Questo semplice test si può usare anche nelle
esotropie ad angolo variabile, per valutare l’angolo minimo. In questo caso, una notevole differenza tra la misura eseguita con questo test e
quella con il cover test con i prismi potrà indirizzare l’oftalmologo verso l’impiego dell’intervento
del filo di Cüppers4.
Il test di Hirshberg consente anche la misurazione dell’angolo di strabismo sulle fotografie con
flash dei pazienti. Con questa tecnica si possono
ottenere dati molto precisi. Occorre però essere
a conoscenza della scala in cui sono prodotte le
fotografie. Un’estensione del test di Hirshberg è
costituita dal test di Bruckner, utile negli screening dei bambini nella prima infanzia3. Con questo test, si illuminano contemporaneamente entrambe le pupille del bambino con la luce di un
oftalmoscopio diretto tenuto a 1 metro di distanza. L’operatore osserva attraverso l’oftalmoscopio sia i riflessi corneali che il riflesso rosso del
fondo. La presenza di una asimmetria dei riflessi
corneali, specie se associata ad una asimmetria
del riflesso rosso del fondo tra le due pupille, è
fortemente suggestiva di strabismo e anisometropia.
Test di Krimsky
Questa metodica dà una maggiore sensibilità
quantitativa rispetto alla precedente, valutando la forza del prisma che anteposto all’occhio
che fissa riesce a ricentrare il riflesso corneale
nell’occhio deviato che non fissa9. Per effettuare
correttamente questo test, il prisma deve essere
posizionato davanti all’occhio fissante. L’esaminatore si pone di fronte al paziente, per evitare
errori di parallasse, e osserva il riflesso corneale nell’occhio deviato: davanti all’occhio fissante vengono anteposti prismi di potere crescente
fino a quando il riflesso corneale appare centrato
sull’occhio deviato. In tal modo si ottiene l’entità
della deviazione oculare in diottrie prismatiche.
Va ricordato che sia il test di Hirschberg che
quello di Krimsky, come tutti quelli basati sull’apprezzamento della posizione del riflesso corneale, sono resi meno attendibili dall’esistenza di un
angolo K elevato.
Misura dell’angolo con il sinottoforo
L’angolo di strabismo può essere misurato anche
con il sinottoforo, strumento per lo più utilizzato
per esaminare la situazione sensoriale binoculare. Questo è uno strumento aploscopico, che stimola quindi separatamente i due occhi.
L’apparecchio è composto da due oculari alle
cui estremità si possono inserire delle diapositive, una per l’occhio destro e l’altra per quello
sinistro. Una lente sferica di +6 diottrie è posta
all’interno dei due oculari e la lastrina osservata
dal paziente dista da questa lente 14,3 cm: l’immagine è posta nel fuoco della lente, allo scopo
di rendere paralleli i raggi luminosi che raggiungono l’occhio, come se provenissero dall’infinito
ottico11. Ciò serve ad evitare di stimolare l’accomodazione sia in senso positivo che negativo, in
modo da non alterare la misurazione dell’angolo.
I due bracci sono mobili potendo ruotare sul piano orizzontale, verticale e torsionale. Muovendo
i bracci del sinottoforo si misura la deviazione
strabica in modo che le immagini contenute nelle lastrine cadano sulle rispettive aree foveali e,
contemporaneamente si valuta lo stato sensoriale del paziente (Figura 5).
Si usano figure diverse, diapositive per la percezione simultanea (esempio: soldato e garitta
o leone e gabbia), sottendenti angoli di varia
grandezza. È preferibile usare le lastrine con le
immagini più piccole percepite dal paziente, per
rendere più precisa la fissazione. È inoltre pos-
Figura 5. Sinottoforo
Capitolo 4 • Semeiotica | sibile adattare la distanza interpupillare a quella
del paziente.
La misura dell’angolo di strabismo con questo
apparecchio può essere fatta obiettivamente in
due modi: con il metodo dei riflessi e con il cover
test, a seconda che lo strabismo si accompagni
o meno ad un importante deficit di fissazione in
un occhio.
Con il metodo dei riflessi, si muovono i bracci
del sinottoforo in modo da centrare i riflessi luminosi sulla pupilla (come nel test di Krimsky):
l’esaminatore, posto davanti all’apparecchio,
dalla parte opposta rispetto al paziente, leggerà
l’entità dell’angolo su una scala che permette la
lettura in gradi o diottrie prismatiche.
Questo tipo di misurazione si utilizza ad esempio
in ambliopie senza fissazione centrale. Si possono misurare anche grandi angoli, date le notevoli
escursioni che permette l’apparecchio. La misura non tiene conto dell’angolo K.
Con questo strumento la misurazione dell’angolo K, se la fissazione è centrale, può essere
eseguita in ciascun occhio, separatamente, con
l’ausilio di un’apposita lastrina, formata da una
serie orizzontale di numeri e di lettere, separate
tra loro da intervalli di un grado. Si chiede al
paziente, posizionato correttamente sulla mentoniera dell’apparecchio, di fissare lo 0 della
targhetta e si osserva la posizione del riflesso
corneale rispetto al centro della cornea. Un riflesso decentrato nasalmente indicherà un angolo K positivo (che simula un’exodeviazione),
un riflesso decentrato temporalmente indicherà
un angolo K negativo (che simula uno strabismo
convergente). Si chiede poi al soggetto di fissare e contemporaneamente leggere ad alta voce
una dopo l’altra le varie le lettere o i numeri sulla destra o sulla sinistra dello 0: il valore dell’angolo K sarà dato dalla eccentricità del simbolo
che deve essere fissato per centrare il riflesso
corneale11.
Nella misurazione dell’angolo con il cover test,
invece che schermare l’occhio come avviene con
il test in ambiente, si spengono alternativamente
le luci all’interno degli oculari, senza mai mantenerle accese contemporaneamente.
Il paziente è invitato a guardare immagini non
fusionabili, se possibile piccole.
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Si blocca un braccio sullo 0 della scala (l’occhio
che fissa l’immagine a 0 è considerato l’occhio
fissante) mentre si muove l’altro braccio secondo la direzione della deviazione oculare, fino a
quando non notiamo più alcun movimento di rifissazione, premendo alternativamente i pulsanti
che comandano la luce all’interno degli oculari:
la modalità è la stessa del cover test alternato.
Nell’apposita scala dello strumento si legge l’entità della deviazione in diottrie o gradi: abbiamo
così determinato l’angolo obiettivo.
Si ripete poi l’operazione nell’altro occhio, ponendo l’altro braccio sullo 0, per valutare eventuali incomitanze1.
Si può anche effettuare nelle 9 posizioni diagnostiche di sguardo, bloccando la posizione
del braccio del sinottoforo anteposto all’occhio
fissante, dopo averlo adeguatamente spostato
(ad es. di 20° a destra e poi di 20° a sinistra e
così via). La misurazione si farà spostando l’altro braccio dell’apparecchio nella direzione dello
strabismo.
Si possono misurare deviazioni orizzontali, verticali e anche, soggettivamente, le torsioni.
Va ricordato che malgrado l’addizione delle 6
diottrie sferiche positive inserite all’interno degli
oculari dell’apparecchio che simulano la visione
per lontano, il paziente ha spesso l’impressione
di vedere per vicino e quindi stimola la sua convergenza prossimale, manifestando talvolta un
aumento dell’angolo negli strabismi convergenti:
questo fenomeno di solito avviene nelle esoforie
intermittenti.
Inserendo una lente sferica di -3 nel portalenti
degli oculari si può misurare con una certa approssimazione anche la deviazione per vicino16.
Il sinottoforo non è in grado di differenziare
un’eteroforia da un eterotropia.
Test soggettivi basati sulla diplopia
Test del vetro rosso
È un metodo semplice per valutare qualitativamente quale sia il muscolo paretico in caso di
diplopia.
Si antepone ad uno dei due occhi un vetro rosso
e si invita il paziente a fissare una mira luminosa
258 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
che viene spostata nelle nove posizioni diagnostiche di sguardo.
Il test si basa sulla ricerca della direzione di
sguardo in cui la diplopia è massima: l’immagine
più periferica corrisponde all’occhio paretico. Il
muscolo deficitario sarà quello che contribuisce
a fare assumere all’occhio quella posizione di
sguardo.
L’angolo di strabismo verrà misurato con i prismi: si deve fare coincidere l’immagine vista attraverso il vetro rosso con l’immagine dell’altro
occhio. L’entità della deviazione sarà data dalla
misura della correzione prismatica. Spostando il
vetro rosso da un occhio all’altro è possibile riscontrare a volte, in presenza di una paralisi, una
deviazione primaria e una secondaria22.
Il vetro rosso non deve solo differenziare la percezione dei due occhi, ma anche dissociare i due
occhi. Per questo si utilizza un vetro rosso scuro,
soprattutto nel caso di eteroforie o eterotropie
intermittenti.
È preferibile anteporre il vetro rosso all’occhio
fissante, perché normalmente sopprime meno
facilmente l’immagine oscurata della luce di fissazione. Con l’aiuto della barra di prismi cercheremo di avvicinare le due immagini fino a che il
paziente ci segnalerà di vedere un’unica luce. Se
eseguito al buio e con l’aiuto del cover test può
scompensare la quota forica e quindi fornire l’angolo massimo5.
Nell’esotropia vi sarà una diplopia omonima (se
il vetro rosso è posto davanti all’occhio destro,
la luce rossa sarà percepita a destra rispetto
alla bianca), nell’exotropia vi sarà una diplopia
crociata (luce rossa a sinistra, bianca a destra),
nell’ipertropia destra la luce rossa sarà in basso e
la bianca in alto e viceversa nell’ipotropia dell’occhio destro10.
È un test soggettivo, che comporta una buona
collaborazione da parte del paziente.
Col test del vetro rosso, specie in passato, si è valutato l’angolo di deviazione alla croce di Maddox
anche nello strabismo congenito non normosensoriale. In tal caso, si utilizzava un vetro rosso
sull’occhio fissatore di densità tale da eliminare
la soppressione e da indurre diplopia. Se l’occhio
fissatore dietro il vetro rosso era puntato sulla
luce centrale della croce di Maddox, l’occhio
deviato non più soppresso percepiva un numero della croce di Maddox. Tale numero ad altro
non corrispondeva se non alla misura soggettiva
dell’angolo di strabismo. Questa metodica non
viene di fatto più utilizzata per le oggettive difficoltà di esecuzione del test specie nei bambini di
età inferiore a 5 anni e per la possibilità di misurazioni errate in caso di corrispondenza retinica
anomala.
Test soggettivi aploscopici
Coordimetro - Test di Hess Lancaster
Si tratta di un test soggettivo, basato sulla differenziazione dei colori.
Vengono usate due torce elettriche che proiettano delle linee luminose, ciascuna percepibile
da uno solo dei due occhi, un paio di occhiali a
conchiglia rosso-verdi, uno schermo all’interno
del quale ci sono dei quadrati solitamente di 5
cm, con alcuni punti nodali evidenziati6. Le torce
hanno dei filtri di colore complementare a quello
degli occhiali (Figura 6).
Figura 6. Attrezzatura per eseguire il test di Hess-Lancaster
Il paziente sarà seduto, preferibilmente con il
mento appoggiato su una mentoniera, in una
stanza oscurata. Lo schermo sarà posizionato ad
un metro di distanza dal paziente, e gli occhi del
paziente devono trovarsi a livello del punto centrale dello schermo. Il paziente deve sovrapporre, formando una croce, la sua luce con quella
proiettata dalla torcia dell’esaminatore. L’occhio
Capitolo 4 • Semeiotica | Figura 7. Coordimetro. Schema su cui registrare le risposte del paziente
con anteposto il filtro rosso percepirà solo la luce
lineare proiettata dalla torcia rossa, quello con
il filtro verde solo il fascio della torcia verde2.
L’esame viene eseguito in due tempi, durante i
quali ciascun occhio diventa fissatore.
Esempio: se il paziente indossa gli occhiali con il
filtro rosso a destra e il verde a sinistra e iniziamo
l’esame dando in mano al paziente la torcia verde
e manovrando noi la rossa, valuteremo le escursioni dell’occhio sinistro. L’esaminatore proietterà la luce in punti corrispondenti alle direzioni
diagnostiche dello sguardo. Poi si ripete il test
invertendo le torce luminose (o invertendo gli
occhiali rosso-verdi).
Se la torcia proietta un’immagine rettilinea,
quando si ricerca uno squilibrio orizzontale la
Figura 8. Coordimetro. Schema centrale in una paralisi
del IV nervo cranico di destra (deficit del muscolo obliquo
superiore di OD): si nota anche l’iperfunzione del sinergista controlaterale (muscolo retto inferiore di OS)
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torcia in mano al paziente sarà orientata verticalmente, orizzontalmente quando si ricerca uno
squilibrio verticale: in questo modo se il soggetto è collaborante, sarà possibile evidenziare una
torsione attraverso una inclinazione della striscia, in caso di paresi di un muscolo verticale.
Le posizioni delle mire indicate dal paziente andranno annotate su un grafico che riproduce lo
schermo (Figura 7).
L’indicazione principale di questo test è quello
di seguire nel tempo l’andamento di una paralisi,
in quanto le escursioni dei globi oculari sono costanti e esattamente riproducibili in esami ripetuti, con il vantaggio che si possono paragonare
esami eseguiti a distanza di tempo (Figura 8).
Cilindro di Maddox
È un metodo semplice ed ampiamente impiegato
per dissociare la visione binoculare rendendo impossibile la fusione delle due immagini monoculari, liberando in tal modo una deviazione mantenuta normalmente latente dal meccanismo della
fusione. Consta di un piccolo bastoncino di vetro
bianco o rosso montato su un disco opaco, che si
trova spesso nella cassetta delle lenti di prova.
Può essere singolo o formato da una serie di piccoli cilindri montati parallelamente. Trasforma il
Figura 11. Cilindro di Maddox rosso
260 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
punto luminoso di fissazione in una striscia posta
ad angolo retto con l’asse del cilindro. Si usa su
una montatura di prova, con o senza una eventuale correzione ottica (Figura 11).
Ne esiste anche uno, più agevole da utilizzare,
provvisto di un manico e di una serie di cilindri di
colore rosso. Il paziente con l’occhio libero fissa
una sorgente luminosa puntiforme5. L’esaminatore pone il cilindro di Maddox davanti all’altro
occhio. Quando l’asse del cilindro è verticale,
al paziente appare una striscia orizzontale che
viene usata per misurare le deviazioni verticali,
quando il cilindro è orizzontale al paziente appare una linea verticale che è impiegata per esaminare una deviazione orizzontale. L’entità della
deviazione si valuta anteponendo al cilindro di
Maddox prismi di potere crescente, correttamente orientati, fino a quando la linea interseca
la luce di fissazione. Il cilindro di Maddox può
valutare anche una ciclotorsione: si antepone il
cilindro orizzontale davanti ad un occhio e si cerca di rilevare la sensazione soggettiva del paziente di inclinazione della striscia luminosa verticale (perpendicolare ai prismi che costituiscono il
vetro stesso) durante la fissazione binoculare.
La direzione dell’immagine torta corrisponde
all’azione del muscolo deficitario4.
Ala di Maddox (Maddox-Wing test)
È un test soggettivo che si utilizza per vicino:
è molto dissociante ed è indicato per misurare
in diottrie prismatiche una eteroforia di piccolo
grado: orizzontale, verticale o torsionale (Figura 9).
L’apparecchio è costituito da un rettangolo nero
su cui sono poste a croce delle serie di numeri:
bianchi orizzontali e rossi verticali7.
In basso a destra vi è una freccia verticale bianca
e una orizzontale rossa, rivolte entrambe verso lo
zero dei rispettivi colori.
L’occhio destro vede solo le frecce, l’occhio sinistro la croce con i numeri.
Guardando negli oculari il paziente ci dirà quale numero indicano le frecce: i numeri bianchi
a destra (numeri dispari) indicano le esoforie, i
numeri bianchi a sinistra (numeri pari) indicano
Figura 9. Ala di Maddox
le exoforie. I numeri rossi sopra lo zero (numeri pari) indicano una iperforia dell’occhio sinistro, sotto lo zero (numeri dispari) una iperforia
dell’occhio destro.
Le frecce possono anche essere ruotate dal
paziente, ad indicare una eventuale torsione,
espressa in gradi: si invita il paziente a ruotare la
freccia rossa posta sulla destra dello strumento
fino a renderla parallela alla linea bianca che sottolinea la fila dei numeri orizzontali (Figura 10).
Incorporato negli oculari vi è un portalenti utile
anche per valutare l’effetto sulla deviazione della
correzione ottica (ad esempio nel caso di aggiunta di lenti per vicino nella presbiopia).
È un test facile e agevole ad eseguirsi in pazienti
collaboranti.
I limiti di questo strumento sono rappresentati
Figura 10. Ala di Maddox. In evidenza la scala di lettura
delle eteroforie
Capitolo 4 • Semeiotica | dalla distanza interpupillare fissa e dal fatto che
le deviazioni verticali, orizzontali e torsionali si
possono misurare solo separatamente tra loro.
Misura delle ciclodeviazioni
Le ciclodeviazioni sono deviazioni oculari che
avvengono lungo l’asse sagittale, cioè anteroposteriore dell’occhio. Possono essere causa di
diplopia torsionale. La diplopia torsionale è fortunatamente un sintomo di non frequente riscontro nello strabismo, per cui la torsione non viene
di solito indagata. La diplopia torsionale riguarda
soprattutto le paralisi recenti del 4° nervo cranico. Nei deficit congeniti del grande obliquo invece, pur essendo l’occhio excicloruotato, non si
ha diplopia torsionale poiché si instaurano degli
adeguamenti sensoriali18. Questi sono sia monoculari che binoculari. Quelli monoculari fanno sì
che, pur essendo i meridiani retinici dell’occhio
paretico exciclotorti, monocularmente l’orizzonte soggettivo è visto perfettamente orizzontale e
non inclinato. Anche in condizioni binoculari non
si ha “image tilting” per un adeguamento sensoriale binoculare che rappresenta una forma particolare di corrispondenza retinica anomala. Una
caratteristica degli adeguamenti sensoriali alle
ciclodeviazioni è la loro reversibilità dopo riallineamento chirurgico.
La diplopia torsionale è quindi un sintomo di
strabismi insorti recentemente riguardanti muscoli ciclotorsionali come la paralisi del 4° nervo
cranico, lo strabismo nell’esoftalmo disendocrino, lo strabismo nelle fratture blow-out dell’orbita. È importante ricordare che se un occhio
percepisce le immagini inciclotorte, significa che
è exciclotorto e viceversa.
La misurazione delle ciclodeviazioni è importante per la programmazione di un intervento chirurgico correttivo della ciclotropia in pazienti
sintomatici e si avvale sia di metodi soggettivi
che oggettivi. Tra i metodi soggettivi i più importanti sono il test del doppio cilindro di Maddox
e il sinottoforo. Col sinottoforo, si può ruotare
lungo l’asse sagittale lo stimolo visivo relativo
all’oculare corrispondente all’occhio con image
tilting fino ad eliminare la diplopia torsionale,
261
con la possibilità di leggere direttamente il grado
di exciclo- o inciclotorsione di quell’occhio. Con
il test del doppio cilindro di Maddox due cilindri
di Maddox di colore differente, uno bianco e l’altro rosso, sono montati su un occhiale di prova
con l’asse a 90° in maniera da far percepire al paziente che osserva una luce puntiforme un’unica
striscia orizzontale se non vi è diplopia, oppure
due righe orizzontali separate verticalmente di
cui una inclinata verso un lato se vi è image tilting.
Per facilitare la percezione della torsione di una
delle due strisce luminose, si può inserire un debole prisma verticale davanti a uno dei due occhi in maniera da indurre diplopia verticale. Il
paziente potrà quindi distinguere facilmente le
due strisce orizzontali, una bianca e l’altra rossa, separate orizzontalmente e percepire quale
delle due non è perfettamente orizzontale. Se,
ad esempio, l’occhio destro è exciclotorto per
una paralisi del 4° nervo cranico ed è pertanto
ruotato in modo che a un osservatore posto di
fronte al paziente il meridiano verticale di tale
occhio anziché essere disposto alle ore 12 appaia
ruotato verso le ore 11, la striscia percepita con
tale occhio è vista dal paziente inciclotorta e cioè
inclinata verso la sua sinistra con l’estremità destra più alta e quella sinistra più bassa. Ruotando
il cilindro di Maddox corrispondente a quell’occhio sulla montatura di prova, nell’esempio sopra
citato in modo da portare l’asse del cilindro verso
100°, si può calcolare a che punto le due strisce
ritornano parallele e leggere sulla montatura di
prova l’entità in gradi della ciclodeviazione.
Questo test è dissociante e serve ad evidenziare
la reale entità di una ciclodeviazione. Siccome
però si ipotizza che esistano possibilità motorie,
oltre a quelle sensoriali tipiche degli strabismi
congeniti o inveterati, di compenso delle ciclodeviazioni sotto forma di movimenti di ciclofusione, si può misurare la ciclodeviazione secondo
le stesse modalità utilizzate per il test del doppio
cilindro di Maddox, ma usando al posto dei cilindri i vetri striati di Bagolini che sono i meno dissocianti tra i metodi aploscopici. Può succedere
che un paziente percepisca image tilting di una
certa entità con i cilindri di Maddox e non lo percepisca invece con i vetri striati. In questi casi
262 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
si suppone che il paziente possieda ciclofusione
che gli consente di compensare la ciclotropia
mantenendola allo stato latente di cicloforia19.
Tra i metodi oggettivi di misurazione della ciclotorsione, si utilizzano l’oftalmoscopia indiretta e
le foto del fundus. Con queste tecniche si valuta
la posizione relativa della foveola e della papilla.
Normalmente la foveola si trova entro una fascia
compresa tra il margine inferiore e il centro della
papilla ed esiste una certa variabilità interindividuale. Al di fuori di questa fascia la situazione è
considerata patologica. Se la foveola si trova al di
sotto della linea orizzontale che parte dal bordo
inferiore della papilla, si parla di exciclotorsione,
mentre, se si trova al di sopra del centro della papilla si parla di inciclotorsione. Ovviamente una
misura precisa della torsione oggettiva è impossibile da ottenere vista la variabilità che esiste
nei soggetti normali e non è neppure importante
da conoscere. Al contrario, una misura soggettiva precisa della torsione è facilmente ottenibile
con il sinottoforo o con il test del doppio cilindro
di Maddox. Con i test soggettivi si può ad esempio conoscere la situazione con “zero” ciclotorsione, cosa invece impossibile ottenere con i metodi oggettivi.
Capitolo 4 • Semeiotica | 263
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