« LA RIABILITAZIONE DEL DISTURBO
BIPOLARE COME OBIETTIVO DELLA
MODERNA PSICHIATRIA»
NEBBIUNO, 9 Ottobre 2014
Dott. PIERO PRANDI
PREMESSA
Negli ultimi 20-25 anni si è radicalmente trasformato il nostro modo di
concettualizzare il disturbo bipolare.
1) Da patologia rara a disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie manifestazioni
( 20% di tutti i disturbi dell'umore )
2) Da patologia relativamente tardiva a disturbo che ha invece un esordio
precoce ( infanzia, adolescenza )
3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un episodio e l'altro, a
disturbo tendenzialmente cronico con frequente sintomatologia residua
interepisodica
PREMESSA
4) Da patologia ad esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso severo
sia dal punto di vista psicopatologico che psicosociale
5) Da patologia di trattamento relativamente semplice (litio) a disturbo spesso
resistente alla terapia con frequente necessità di combinare più farmaci e con
problemi peculiari nelle varie fasi di malattia
6) Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono importanza
fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e psicoeducazionali ed in
cui riveste importanza fondamentale l'approccio integrato
M.Maj "La terapia a lungo termine nei pazienti bipolari "
PRINCIPALI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
INTEGRATO A LUNGO TERMINE
Prevenzione degli episodi di mania, di depressione e degli episodi
misti
●
Intervento anche nei periodi intervallari interepisodici ( spesso
caratterizzati da depressione subsindromica o da umore ipertimico )
●
Trattare in forma integrata le condizioni mediche e i fattori di rischio
che spesso si associano al disturbo bipolare
●
●
Prevenzione del suicidio
OCCUPARSI DELLA PERSONA
Aspetti e problemi di ordine psicologico ed esistenziale nel disturbo bipolare
→ Confusione rispetto alla propria identità ( yo-yo dell'umore )
- Cicli rapidi
- Inizio precoce
→ Incertezza rispetto al proprio progetto esistenziale
- grandiosità e dispersività nella fase maniacale
- infuturazione bloccata nella fase depressiva
→ Sensazione di perdita di controllo sulle proprie emozioni e comportamenti
Sindrome della spada di Damocle
OCCUPARSI DELLA PERSONA
→
→
Profonde ripercussioni sull'autostima
Differenti e variabili percezioni da parte dell'ambiente ( alternanza di speranze e
delusioni )
→ Profonde ripercussioni sulle relazioni interpersonali e sociali
( problematicità
della vita affettiva e lavorativa )
→ Aspetti
creativi della personalità spesso presenti. Il disturbo bipolare è
fortemente rappresentato nelle personalità artistiche.
« Toccati dal fuoco » ( K. Jamison )
LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO BIPOLARE
All'interno di un approccio integrato, la psicoterapia si è rivelata
particolarmente utile per affrontare le difficoltà personali e relazionali causate dal
disturbo, influendo positivamente sull'autostima ed in generale sulla qualità della
•
vita del paziente affetto da disturbo bipolare
E' ormai convincimento generale che la psicoterapia da sola non risulta
efficace nella cura degli episodi della malattia ( in particolare della fase
maniacale)
•
LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO BIPOLARE
• Tutte
le forme di psicoterapia possono essere potenzialmente efficaci
nell'approccio integrato del disturbo bipolare
• Solo
per alcune di esse esistono degli studi che ne hanno evidenziato e
comprovato l'efficacia
→ PSICOTERAPIA
COGNITIVO COMPORTAMENTALE (CBT)
→ TRATTAMENTO
FAMILIARE denominato FAMILY FOCUS TREATMENT
( F.F.T. )
→ PSICOTERAPIA
INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.)
→ (PSICOEDUCAZIONE)
A) PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE ( CBT )
L'approccio sviluppato da Basco e Rush e ripreso da Beck è diretto ai pazienti e ai
loro familiari. E' particolarmente utile nello sviluppare:
−
capacità di riconoscimento e coping rispetto a life events
−
capacità di riconoscimento e coping di sintomi prodromici
−
capacità di problem solving rispetto a diversi aspetti della malattia
In tale approccio sono utilizzati i GRAFICI DELL'UMORE utili per evidenziare le
modificazioni dello stato affettivo.
Negli studi effettuati, il gruppo con la terapia cognitivo comportamentale aveva
significativamente periodi più lunghi senza ricadute ed episodi bipolari più corti
rispetto al gruppo di controllo
( Ricerca di Lam e altri su 103 pazienti con disturbo bipolare I )
B) FAMILY FOCUS TREATMENT
(sviluppato da Miklowitz e altri)
I° modulo: approccio psicoeducazionale
II°modulo: relazioni disfunzionali all'interno della famiglia
IIIº modulo: offerte soluzioni ai principali problemi interpersonali
C) PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI
(Ideata dal gruppo di Ellen Frank presso l' Università di Pittsburg)
Correlazione tra eventi interpersonali, vulnerabilità circadiana e
variazioni dell’umore
Ritmi circadiani descritti in 5 items:
→ Alzarsi dal letto
→ Primo contatto con altre persone
→ Inizio del lavoro
→ Cena
→ Andare a letto
OBIETTIVI DELLA PSICOTERAPIA
A prescindere dall'approccio utilizzato, gli obiettivi di una psicoterapia
possono così essere focalizzati:
1) comprensione della malattia e ricerca di un equilibrio stabile e
duraturo con sostegno dell'identità personale
2) sostenere progetti di vita realistici e realizzabili ( programmazione
accorta degli obiettivi personali )
3) favorire l'acquisizione di un maggior controllo della propria vita
( miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo )
4) sostegno dell'autostima
5) sostegno alla famiglia ( partner; genitori; figli ecc. )
6) prevenzione delle condotte impulsive e autodistruttive ( ricorso a
droghe, alcol, tendenza agli incidenti, condotte suicidali )
7) rispetto e valorizzazione degli aspetti creativi della personalità
INTERVENTO RIABILITATIVO NEI DISTURBI BIPOLARI
VIRGINIA D’AMBROSIO
Casa di cura “Città di Bra
Reparto di riabilitazione neuropsichiatrica
INTERVENTO RIABILITATIVO: CARATTERISTICHE
AREA DI □ RIABILITAZIONE □ LUNGODEGENZA NEURO-PSICHIATRICA
PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE
Età:
COGNOM E E NOM E
Residenza:
Medico inviante:
Professione:
Stato Civile:
DSM- CSM di riferimento:
Psichiatra di riferimento
Data di ingresso:
coniugato
nubile/celibe
vedovo
Depressione maggiore ricorrente
Diagnosi di ingresso:
In considerazione del riscontro clinico-anamnestico e dell’osservazione svolta dall’équipe curante, nei
EDM ricorrente, grave
primi giorni di degenza, si propende per la seguente ipotesi diagnostica____________________
______
Resistente in sospetto disturbo bipolare
_______________________________________________________________________________________
e pertanto in data________________ si propone il seguente progetto riabilitativo individualizzato:
OBI ETTI VI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Approfondimento assessment integrato
Stabilizzazione del quadro clinico
Recupero e\o mantenimento di autonomie e
competenze
Favorire
lo
sviluppo
di
strategie
di
riconoscimento e gestione del disturbo
Incremento delle potenzialità di adattamento
sociale
INTERVENTO AREA MEDICA
Valutazione delle condizioni di salute generali
Approfondimenti
clinici,
di
laboratorio,
strumentali e polispecialistici
Trattamento e compliance farmacologica
Colloqui psichiatrici di sostegno
Contatti con le strutture esterne
Colloqui con i familiari
FKT
INTERVENTO AREA PSICOLOGICA
Colloqui psicologici supportivi
Gruppo discussione
_ inc. sett.
Gruppo per alcolisti
_ inc. sett.
Atelier espressivo
_ inc. sett.
Colloqui con i familiari
Contatti con le strutture esterne
Valutazione Neuropsicologica / Psicodiagnostica
INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE
•
•
•
•
•
•
Supporto a progetti di inserimento residenziale o
semiresidenziale
Riabilitazione da alcol e sostanze
Miglioramento della qualità di vita
Accoglienza alla famiglia
Attivazione di una rete tramite i servizi territoriali
_____________________________________
INTERVENTO AREA INFERMIERISTICA
• Gestione della somministrazione della terapia
farmacologica con monitoraggio dell’adesione al
trattamento.
• Supporto alle visite e alle attività mediche di
routine e specialistiche.
• Collaborazione con la famiglia e gestione dei
permessi di uscita.
• Riflessologia plantare
INTERVENTO AREA EDUCATIVO RIABILITATIVA
• Attività “Cura di sé e ambiente”
giornaliero
• Laboratorio creativo
giornaliero
• Affiancamento individuale
giornaliero
• Gruppo stimolazione motoria
_ inc. sett.
• Gruppo lettura giornale
_ inc. sett.
• Gruppo di visione film con commento
_ inc. sett.
• Danzaterapia
1 inc. sett.
• Gruppo stimolazione cognitiva
_ inc. sett.
• Proget t o benessere
• Art et erapia
• Gruppo al col ogia
• Al t ro____________________
Verif ica: Nell’arco del ricovero, il trattamento sanitario sarà debitamente adeguato alla risposta terapeutica soggettiva ed
obiettiva del paziente. La partecipazione del paziente alle attività verrà valutata attraverso la compilazione di una griglia di
valutazione e la discussione in èquipe.
Il Responsabile del Progetto_______________
Educatore
Psicologo
________________
________________ Infermiere _ ________________
L’utente________________
Medico inviante
+ Equipe
DISTURBO BIPOLARE
Sospetto
• Somministrazione scale e test
• Ricostruzione episodi euforici
• Ricostruzione coi familiari
Diagnosi
certa
INTERVENTO RIABILITATIVO: LE FASI
• Fase euforica
(YMRS < 25)
• Fase depressiva
TRATTAMENTO ACUTO +
INTERVENTI DI STABILIZZAZIONE IN
POSTACUZIE
(HAM-D < 25)
• Fase eutimica
(YMRS<12, HAM-D <7)
INTERVENTI DI
STABILIZZAZIONE
RIABILITAZIONE DEI DB: target e interventi
• Sintomi nucleari
• Aderenza alle terapie
• Insight
1) FARMACOTERAPIA
2) PSICOTERAPIA
•Individuale
•Di gruppo
3) INTERVENTI
RIEDUCATIVI
•Individuali
• Sostanze
•Di gruppo
• Disturbi ansia/personalità
4) PSICOEDUCAZIONE
•Individuale
• Coinvolgim. familiare
•Ai familiari
• Disregolazione ritmi
Medici
Psicologi
Educatori
Infermieri
Psicologi
Medici
Equipe
INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi
M
D
• Sintomi nucleari
• Sintomi nucleari
• Aderenza alle terapie
• Aderenza alle terapie
• Insight
• Insight
• Disregolazione ritmi
• Disregolazione ritmi
• Sostanze
• Sostanze
• Disturbi ansia/personalità
• Disturbi ansia/personalità
• Coinvolgimento familiare
• Coinvolgimento familiare
INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi
M
Bassa
Stimolazione!
TARGET
INTERVENTO
Sintomi nucleari
• Farmacoterapia
Aderenza alle terapie
• Interventi infermieristici
Insight
• Gruppi rieducativi
1. Atelier espressivo
2. giardinaggio
Disregolazione ritmi
• Interv. rieducativi individuali
Coinvolgimento familiare
• Psicoeducazione (gest. visite e uscite)
INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi
D
TARGET
Sintomi nucleari
Insight
Sostanze
Disturbi di personalità
INTERVENTO
Alta
Stimolazione!
• Farmacoterapia
• Psicoterapia individuale
•
•
•
•
Psicoterapia individuale supportiva
Psicoeducazione individuale
Psicot.gruppo alcolisti
Gruppi rieducativi
1.
2.
3.
4.
5.
Stimolazione motoria
Danzaterapia/arteterapia
Visione film/Lettura giornale
Alcologia
Atelier espressivo
Disregolazione ritmi
• Interv. rieducativi indiv. (cura sé/menu)
Coinvolgimento familiare
• Psicoeducazione
INTERVENTO RIABILITATIVO DI STABILIZZAZIONE:
target e interventi
E
TARGET
INTERVENTO
Trattamento farmacologico
• Ottimizzazione farmacoterapia
Insight
• Psicoterapia individuale
• Psicoeducazione individuale
S. residui cognitivi
• Gr. rieducativi (prog. Benessere,labor.creat.)
• Interv. rieducativi individuali (ritmi/menù)
Disregolazione ritmi
Uso di sostanze
• Psicoterapia indiv.
• Gruppo psicoterapia alcolisti
• Gruppi rieducativi: alcologia
Disturbi d’ansia e personalità
• Psicoterapia indiv.
• Gruppi rieducativi: artetp/danzatp/motorio
• Interv. educativi indiv (rilassamento)
Coinvolgimento familiare
• Psicoeducazione ai familiari
• Psicoterapia familiare sistemica
RIABILITAZIONE NELLA FASE EUTIMICA:
interventi PSICORIABILITATIVI E RIEDUCATIVI
Psicoeducazione sul disturbo bipolare
Medico psichiatra
Interventi psicologici
Psicologo
Interventi rieducativi
Educatore/infermiere
PSICOEDUCAZIONE SUL DISTURBO BIPOLARE
NON è:
• più informazioni
• solo buona pratica clinica
• solo gestione della crisi
• dare un libretto o indirizzo internet ai partecipanti
• auto – aiuto
Lavoro Cognitivo- Comportamentale individuale o di gruppo
OBIETTIVO: MIGLIORARE LE COMPETENZE E CAMBIARE I
COMPORTAMENTI.
Interventi psicosociali nel disturbo bipolare
Tecnica di prevenzione (add-on)
PE individuale
M
PE di gruppo
M&D
FFT
D
IPSRT
M&D
(da lieve a moderata)
CBT e IPSRT in aggiunta
Rizvi & Zaretsky, J Clin Psychol 2007
PSICOEDUCAZIONE
OBIETTIVO FINALE DELL’INTERVENTO
Diminuire la frequenza/intensità delle ricorrenze
attraverso un lavoro sui seguenti aspetti
migliorare la coscienza di malattia
migliorare l’aderenza al trattamento
identificare i sintomi precoci
evitare i fattori di rischio
IL NOSTRO MODELLO
• 4-6 incontri, uno a settimana
• 1 ora ciascuno
• conduttore attivo e direttivo: psichiatra
• paziente solo o con familiare (successivamente)
Intervento Psicoeducazionale
1º incontro
Che cos’è il Disturbo Bipolare
Scopo della PE
Decorso del disturbo: ricostruzione life chart
2º incontro
Fase euforica
3º incontro
Fase depressiva
4º incontro
Terapia farmacologica
5º incontro
Fattori causali/scatenanti: stili di vita e ritmi
6º incontro
Identificazione sintomi precoci e gestione delle
ricadute
IL PAZIENTE HA UN QUADERNO DOVE RIPORTA TUTTE LE
OSSERVAZIONI, LE EVENTUALI DOMANDE E SVOLGE I COMPITI
ASSEGNATI TRA UN INCONTRO E L’ALTRO
INTERVENTO PSICOLOGICO
- individuale
- di gruppo
-
Gruppo discussione
Gruppo arteterapia
Gruppo alcolisti
Atelier espressivo
Intervento psicologico individuale
•
•
•
•
Pazienti in fase eutimica o depressiva
Pazienti con funzionamento nevrotico
Pazienti con Disturbo di Personalità
Pazienti che presentano sintomi aspecifici
(abuso alcolico, fobie, ansia, somatizzazioni)
Intervento psicologico individuale: OBIETTIVI
L’intervento non è rivolto alla risoluzione del disturbo
MA:
1)Alla comprensione dello stesso
2)Alla rielaborazione dell’influenza del disturbo sulla propria storia di
vita (relazioni, immagine di se, obiettivi)
3)A distinguere sé stesso e la propria personalità dalla malattia
4)All’incoraggiamento a “ricostruire”, in modo il più possibile realistico
5)A favorire la compliance al trattamento
6)A favorire un sereno rientro a domicilio
INTERVENTI RIEDUCATIVI NEL DISTURBO BIPOLARE
INTERVENTI INDIVIDUALI
• Quotidiani
• Camera pz, spazi informali
• Educatore/educ.+inf.
INTERVENTI DI GRUPPO
• Da una a quattro volte a
settimana
• Saloni
• Co-condotti
(edu+edu/edu+inf/edu+ps)
• Strutturati/qui ed ora
• Strutturati
INTERVENTO RIABILITATIVO: fondamenti
• Linee guida internazionali
• Interventi manualizzati
• Supervisione di gruppo (1 incontro/mese)
• Formazione professionale (4 incontri/anno)
Grazie per l’attenzione
MEDICI
Dott. Piero Prandi
Dott.ssa Virginia D’Ambrosio
PSICOLOGI
Dott.ssa Rita Ursone
EDUCATORI
Silvia La Paglia
INFERMIERI
Martina Mercurio