Mod. 172-Prestazioni
Unificazione del pagamento delle rendite Inail e delle pensioni Inps
Il/La sottoscritto/a
il
nato/a a
residente in
cap
prov.
codice fiscale
cell.
via/p.zza
n.
tel.
email
Titolare delle rendite Inail:
prov.
Pec
n.
sede
n.
sede
Titolare delle pensioni Inps:
Chiede che il pagamento delle prestazioni economiche venga disposto presso:
L'ufficio postale di
via
Frazionario postale
Allo sportello (solo per importi fino a 1.000 euro, art. 12, legge 22 dicembre 2011, n. 214)
Accredito su c/c
postale
codice Iban
Libretto di
risparmio
nominativo
numero c/c o libretto
La banca
Agenzia
via
Allo sportello (solo per importi fino a 1.000 euro, art. 12, legge 22 dicembre 2011, n. 214)
Accredito su c/c
bancario
Libretto di
risparmio
nominativo
Accredito su
carta prepagata
codice Iban
numero c/c o libretto
(previa verifica del limite massimo di caricamento)
Modulo aggiornato al 26/02/2016
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Mod. 172-Prestazioni
Beneficiari residenti all'estero:
Accredito su c/c
bancario
codice Iban/n. conto
codice Bic/Swift
Data
Firma
È necessario che lei compili il presente modulo per consentire il pagamento unificato delle sue prestazioni.
Il modulo compilato, in modo chiaro e in ogni sua parte, dovrà essere spedito o consegnato alla sede Inail o Inps a lei più vicina.
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003. Ulteriori
info: www.inail.it > privacy
Modulo aggiornato al 26/02/2016
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