Il sottoscritto ______________________________________ genitore dell’alunno suddetto residente in
loc.______________
comune
___________________
prov.____
presenta
istanza
di
permesso
Entrata/Uscita fuori orario per problemi di trasporto extraurbano:
RICHIESTA PER ENTRATA FUORI ORARIO
(Riservato alla scuola)
Alle ore _____ ; Mezzo di trasporto linea n. ____ ATV
FS
SAIA
Si autorizza:
altro ___
in partenza alle ore ______ dalla località _______________________
in arrivo alla stazione P.N. alle ore ______(*)
Sì No
Ore: ________
il Dirigente
____________
Mezzo precedente in partenza alle ore _________(**)
RICHIESTA PER USCITA FUORI ORARIO
(Riservato alla scuola)
Alle ore _____ per i giorni in cui le lezioni finiscono alla quinta ora
Si autorizza:
Alle ore _____ per i giorni in cui le lezioni finiscono alla sesta ora
V ora: Sì No
Ore: ________
Mezzo di trasporto linea n. ____ ATV
FS
SAIA
altro
_______
in partenza alle ore ______ (*) dalla stazione P.N. e in arrivo alle ore ______
VI ora: Sì No
Ore: ________
alla località ________________________
Mezzo successivo in partenza alle ore _________(**)
il Dirigente
____________
Si allega copia dell’orario relativo alla linea e al servizio stabilito evidenziando la località di
partenza/arrivo.
Eventuali altre osservazioni: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Data _______________
Firma genitore ______________________________
L’alunno _____________________________ sotto la propria responsabilità, cosciente delle conseguenze
che deriverebbero da una falsa dichiarazione, DICHIARA che non usufruirà di tale permesso, qualora
intenda servirsi di un mezzo privato per recarsi o tornare da scuola.
Data _______________
Firma alunno ___________________________
(*) Tempo previsto di percorrenza del tragitto scuola-stazione P.N. o viceversa 15 minuti;
(**) Differenza di orario di almeno 40 minuti;
(Riservato alla scuola)
Trascritto su libretto
Inserito nel registro elettronico
Inserito nel database interno
Data _____________
la segreteria ______________________